Успокоительная терапия. Седативная терапия

1. Общие принципы. Транквилизаторы и снотворные, по многочисленным данным, уменьшают тягостные ощущения похмелья, снижают риск тяжелого абстинентного синдрома. При легком абстинентном синдроме без сопутствующих заболеваний от седативной терапии можно воздержаться (особенно при амбулаторном лечении). Однако если у больного ранее был алкогольный делирий или абстинентный синдром протекал с осложнениями, а также при среднетяжелых и тяжелых формах абстинентного синдрома седативная терапия необходима. Она тем эффективнее, чем раньше начата. При тяжелом поражении печени транквилизаторы и снотворные назначают осторожно (агонисты ГАМК, в частности бензодиазепины, утяжеляют печеночную энцефалопатию).

Седативная терапия должна быть индивидуальной. Ее цель - подавить симптоматику, добившись легкой сонливости. Жесткие схемы нецелесообразны, препараты вводят по мере необходимости. Дозы при тяжелом абстинентном синдроме выше, чем при легком. Если терапия недостаточна, то симптоматика абстинентного синдрома сохраняется; при передозировке развиваются угнетение дыхания, оглушенность, кома. Добиться эффекта, не допустив этих крайностей, бывает нелегко.

При алкогольном абстинентном синдроме эффективны препараты нескольких групп, и все они имеют свои преимущества и недостатки. Все препараты вводят каждые 1-2 ч (дозы - см. табл. 20.5) до появления необходимого седативного эффекта. Нередко начинают с парентерального введения. По достижении эффекта дозу и кратность введения уменьшают либо вводят препараты по мере необходимости, с учетом их фармакокинетики.

Некоторые начинают с насыщающей дозы: например, каждые 1-2 ч вводят в/в высокие дозы бензодиазепинов длительного действия (диазепам 20 мг, хлордиазепоксид 100 мг) до легкой сонливости. Количество инъекций - не менее трех, минимальная общая доза диазепама - 60 мг, хлордиазепоксида - 300 мг. При этом необходимо тщательное наблюдение. Сторонники такого подхода утверждают, что седативный эффект в данном случае более стоек и дальнейшая седативная терапия, как правило, не требуется.

2. Препараты выбора - бензодиазепины (см. табл. 20.5). Они эффективны, имеют мало побочных эффектов, практически не угнетают дыхание и кровообращение.

Режим введения зависит от фармакокинетики. Из бензодиазепинов длительного действия чаще используют диазепам и хлордиазепоксид, хотя эффективны все препараты этой группы. При отмене их эффект ослабевает постепенно, что связано с образованием активных, длительно действующих метаболитов; поэтому эти средства можно отменять одномоментно, не опасаясь синдрома отмены. Однако при замедлении метаболизма лекарственных средств (у пожилых и при циррозе печени) это преимущество может превратиться в недостаток. Бензодиазепины короткого действия (лоразепам, оксазепам) сразу превращаются в неактивные метаболиты (глюкурониды), которые хорошо растворимы в воде и выводятся почками. Метаболизм лоразепама и оксазепама не зависит от возраста и состояния печени. Применяют и другие бензодиазепины короткого действия; так, по данным недавних исследований, при тяжелом абстинентном синдроме эффективен мидазолам в/в. Недостаток препаратов короткого действия - необходимость частых повторных инъекций и постепенного снижения доз при отмене.

При алкогольном отравлении (в сочетании с приемом бензодиазепинов или без него) используют антагонисты бензодиазепинов, в первую очередь флумазенил. В эксперименте на здоровых добровольцах, получивших большую дозу алкоголя, флумазенил (0,1-0,2 мг/кг в/в) был малоэффективен. Однако в реальных клинических условиях, особенно при сочетанном отравлении алкоголем и бензодиазепинами, препарат иногда полезен. Флумазенил повышает риск эпилептических припадков, особенно на фоне алкогольного абстинентного синдрома у больных, принимающих антидепрессанты, такие, как имипрамин и амфебутамон.

3. Бета-адреноблокаторы. При алкогольном абстинентном синдроме используют пропранолол, 60-160 мг внутрь, и атенолол, 50-100 мг внутрь. Монотерапию ими проводят редко, обычно при самых легких формах. Бета-адреноблокаторы не только устраняют вегетативные симптомы, но и обладают антиаритмическим действием, и поэтому многие добавляют их к бензодиазепинам. В ряде случаев бета-адреноблокаторы позволяют снизить дозу бензодиазепинов, однако здесь необходима осторожность, так как на порог судорожной готовности бета-адреноблокаторы не влияют. Пропранолол противопоказан при бронхиальной астме, инсулинозависимом сахарном диабете, сердечной недостаточности. Описаны случаи, когда при алкогольном абстинентном синдроме пропранолол вызывал спутанность сознания.

При легких формах бронхиальной астмы можно использовать кардиоселективный бета 1 -адреноблокатор атенолол в низких дозах; при этом должна быть обеспечена возможность ингаляции бета 2 -адреностимуляторов (например, сальбутамола), вызывающих бронходилатацию. Чем выше доза атенолола, тем меньше его кардиоселективность.

4. Барбитураты до появления бензодиазепинов были основой лечения алкогольного абстинентного синдрома; некоторые до сих пор предпочитают бензодиазепинам фенобарбитал. Схема введения фенобарбитала указана в табл. 20.5. Сейчас барбитураты все же отошли на второй план, так как они, во-первых, сильнее, чем бензодиазепины, угнетают дыхание, а во-вторых - взаимодействуют со многими лекарственными средствами, усиливая их печеночный метаболизм.

В тех редких случаях, когда неэффективны бензодиазепины, некоторые рекомендуют амобарбитал. Его преимущество перед фенобарбиталом - короткий T 1/2 , что облегчает достижение и поддержание желаемого седативного эффекта.

5. Альфа 2 -адреностимуляторы. Для уменьшения симптомов гиперактивности симпатической нервной системы применяют клонидин, 5 мкг/кг/сут внутрь в 3 приема, и другие центральные альфа 2 -адреностимуляторы. Эти препараты уменьшают тревожность и внутреннее напряжение, тремор и потливость, снижают АД и ЧСС; развитие эпилептических припадков и галлюцинаций они не предотвращают. Клонидин может вызвать артериальную гипотонию и сонливость. В качестве средств первого ряда альфа 2 -адреностимуляторы не рекомендуются; как правило, они лишь дополняют действие других препаратов.

6. Карбамазепин - противосудорожное средство, структурно сходное с трициклическими антидепрессантами. FDA рекомендует карбамазепин только при сложных парциальных припадках, первично генерализованных и вторично генерализованных больших эпилептических припадках, а также при невралгии тройничного нерва. Однако в нескольких исследованиях показана эффективность карбамазепина и при алкогольном абстинентном синдроме. В первые 48 ч назначают 600-800 мг/сут внутрь, затем - 200 мг/сут внутрь. Ранние побочные эффекты - головокружение, сонливость, нарушение равновесия, тошнота и рвота. Наиболее тяжелая побочная реакция - угнетение кроветворения. Риск апластической анемии и агранулоцитоза у больных, принимающих карбамазепин, повышен в 5-8 раз (частота агранулоцитоза среди населения в целом - примерно 6:1 млн в год, апластической анемии - 2:1 млн в год). Риск этих реакций на карбамазепин при алкогольном абстинентном синдроме пока не известен, что связано с ограниченностью числа наблюдений.

Карбамазепин оказывает токсическое действие на сердечно-сосудистую систему, кожу, печень. Поэтому в качестве препарата первого ряда он при алкогольном абстинентном синдроме не рекомендуется.

7. Хлоралгидрат эффективен, но из-за выраженных побочных эффектов его широкое применение невозможно. Хлоралгидрат раздражает слизистую желудка, вызывая тошноту и рвоту; при передозировке возможен некроз слизистой. Хлоралгидрат усиливает эффекты алкоголя, вытесняет некоторые другие средства (в частности, варфарин) из связи с белками. Доза при алкогольном абстинентном синдроме - 1-2 г внутрь; форм для парентерального введения нет.

8. Паральдегид - в прошлом один из основных препаратов при алкогольном абстинентном синдроме - сейчас в США не применяется. Это жидкость с неприятным запахом, раздражающая слизистую желудка. Препарат гепатотоксичен, угнетает дыхание. При в/в и в/м введении необходимо разводить паральдегид в больших объемах жидкости; наблюдаются выраженные местные реакции.

9. В Европе при алкогольном абстинентном синдроме широко применяют клометиазол, в США он пока к применению не разрешен. Клометиазол выпускают в таблетках и капсулах по 192 мг. В первые 2 сут назначают 3 таблетки каждые 6 ч, в последующие 4 сут - 2 таблетки каждые 6 ч. Длительность лечения в большинстве случаев не более 9 сут. Препарат может вызвать значительное угнетение ЦНС, вплоть до смертельного исхода. Часто развивается зависимость.

10. Нейролептики (см. гл. 27, п. VI.Б) показаны при алкогольном делирии. Они, однако, могут вызвать артериальную гипотонию и снизить порог судорожной готовности. Наиболее выраженным гипотензивным действием обладают алифатические фенотиазины (хлорпромазин, промазин) и алифатические тиоксантены (хлорпротиксен). Локсапин также вызывает артериальную гипотонию и снижает порог судорожной готовности. Более опасна артериальная гипотония; ею обусловлены смертельные исходы в ответ на в/м и в/в введение хлорпромазина при алкогольном делирии.

При психозе часто назначают галоперидол, 0,5-5 мг в/м каждые 2 ч. Начинают с низких доз, увеличивая их по мере необходимости. Усилить действие галоперидола можно с помощью осторожного введения бензодиазепинов в/в (лоразепам, 1 мг со скоростью 0,5 мг/мин). При печеночной недостаточности (повышение уровня аммиака в сыворотке) бензодиазепины могут вызвать глубокую сонливость и угнетение дыхания.

11. Другие препараты - вальпроевая кислота, бромокриптин, H 1 -блокаторы, антагонисты кальция. Преимуществ перед бензодиазепинами они не имеют и для широкого использования не рекомендуются.

В. Инфузионная терапия. Традиционно считают, что алкогольный абстинентный синдром сопровождается дегидратацией, поэтому необходимо введение большого количества жидкостей в/в. Во время запоя поступление питательных веществ, солей и воды снижается. После прекращения запоя развиваются анорексия, тошнота, рвота и понос, а позднее - гипертермия, потливость, тремор и двигательное возбуждение. Все это приводит к значительной потере жидкости. Однако при алкогольном абстинентном синдроме дегидратация развивается не всегда, и в этих случаях массивная инфузионная терапия вредна. Многие полагают, что для алкогольного абстинентного синдрома более характерна гипергидратация, а не дегидратация, так что инфузионная терапия может лишь усугубить симптоматику, вызвав отек головного мозга (типичная находка на аутопсии). Некоторые считают даже, что вместо жидкостей следует вводить диуретики. Инфузионная терапия, как и седативная, должна быть индивидуальной; ее всегда проводят под контролем водного баланса и общего состояния больного, стандартных схем здесь быть не должно. Важно помнить о риске гипергидратации.

1. Оценка потерь воды при алкогольном абстинентном синдроме довольно сложна, даже классические симптомы дегидратации могут оказаться ложными.

а. К исследованию тургора кожи надо относиться осторожно. При алкоголизме из-за нарушений питания подкожная клетчатка нередко истончена, что может создавать видимость дегидратации.

б. Вес тела - информативный показатель, при условии что имеются результаты предыдущих взвешиваний. Однако похудание может быть признаком как дегидратации, так и истощения. Приняв вес при поступлении за исходный, с помощью ежедневного взвешивания можно оценивать изменения количества воды в организме. Поэтому взвешивание при алкогольном абстинентном синдроме обязательно. Прибавка в весе не должна превышать 0,5-1,0 кг/сут (за исключением случаев выраженной дегидратации).

в. Уровень АМК может быть обманчив. Он повышается при почечной недостаточности и при желудочно-кишечном кровотечении. Необычно низкий АМК наблюдается при белковом голодании, а также при печеночной недостаточности, когда нарушен синтез мочевины в печени.

г. Жажда и сухость слизистых при абстинентном синдроме могут быть следствием учащенного дыхания, а не дегидратации.

д. Если ранее у больного была анемия, то при дегидратации гематокрит будет нормальным из-за гемоконцентрации.

е. Анализ мочи информативен только в отсутствие почечной недостаточности. Признаки дегидратации: удельный вес мочи выше 1,025, концентрация натрия ниже 10 мэкв/л.

2. Лечение. Если дегидратация не очень выражена, то больному просто разрешают пить и есть столько, сколько ему хочется; при этом он сам автоматически скорректирует нарушения водного баланса (если только содержание поваренной соли в пище нормально). Больным, которые не могут есть и пить, жидкость вводят в/в. Если данные обследования говорят о дегидратации, то количество вводимой жидкости должно не только покрывать естественные потери воды, но и восполнять ее дефицит.

а. Примерная суточная потребность в воде - 30-40 мл/кг, в натрии - 40-80 мэкв, в калии - 30-60 мэкв. Постоянная инфузия 5-10% глюкозы позволяет не только удовлетворить потребности в воде, но и обеспечить организм энергией и предотвратить гипогликемию. В раствор добавляют необходимое количество хлоридов натрия и калия.

б. Дефицит воды и электролитов корректируют по мере необходимости. В первые сутки восполняют не более 50% исходного дефицита; максимальный суточный объем жидкости - 6 л. Дефицит воды и электролитов может нарастать и в стационаре (в результате рвоты, гипертермии, потения, двигательного возбуждения). В этом случае суточный объем жидкости увеличивают.

3. Осложнения инфузионной терапии указаны выше. При алкогольном абстинентном синдроме больные легче переносят небольшую дегидратацию, чем гипергидратацию. Инфузионную терапию следует проводить очень осторожно, особенно при циррозе печени и нарушении обмена натрия (см. гл. 20, пп. V.Б-В).

Г. Калий. У больных алкоголизмом даже в отсутствие паренхиматозного поражения печени имеется дефицит калия. Его признаки - депрессия, утомляемость, мышечная слабость. Выраженная гипокалиемия в сочетании с возбуждением симпатической нервной системы может привести к угрожающим жизни нарушениям ритма сердца. Поэтому препараты калия показаны практически всем больным с алкогольным абстинентным синдромом.

1. Оценка содержания калия. Единственный общедоступный метод - определение концентрации калия в сыворотке. Калий - преимущественно внутриклеточный катион. В норме в организме содержится 3000-3500 мэкв калия, из них в сыворотке находится лишь 1%. Поэтому, несмотря на общий дефицит, сывороточная концентрация калия может оказаться нормальной. У больных, длительно получавших диуретики (особенно тиазидные диуретики и фуросемид) без препаратов калия, всегда имеется его дефицит. На сывороточную концентрацию калия влияет и pH сыворотки. Алкогольный абстинентный синдром часто сопровождается гипервентиляцией и респираторным алкалозом, что приводит к входу калия в клетки без изменений его общего содержания в организме. При ацидозе изменения обратные; развивается гиперкалиемия.

2. Лечение. Препарат выбора - хлорид калия.

а. При нормокалиемии риск нарушений ритма сердца невелик, и восполнять дефицит калия можно медленно, со скоростью 60-100 мэкв/сут. Нормальный рацион содержит достаточное количество калия, и если больной самостоятельно ест, то в дополнительном назначении препаратов калия нет необходимости.

б. Гипокалиемия в отсутствие алкалоза - это почти всегда признак общего дефицита калия. Скорость восполнения дефицита отчасти ограничена общим объемом инфузионной терапии: в концентрации более 60-80 мэкв/л инфузионного раствора калий вызывает сильное раздражение сосудистой стенки. Максимальная скорость введения калия - 30-40 мэкв/ч, средняя суточная доза - 100-140 мэкв. По возможности препараты калия дают внутрь.

3. Осложнения обусловлены гиперкалиемией. Калий нельзя вводить до тех пор, пока не нормализован диурез. При почечной недостаточности дозы калия должны быть снижены. У больных, получающих препараты калия, его сывороточную концентрацию измеряют не реже чем 1 раз в сутки. В/в хлорид калия вводят только путем постоянной инфузии (не струйно!), при введении большого количества необходим мониторинг ЭКГ. Риск гиперкалиемии повышается при одновременном приеме калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, амилорид, триамтерен) и других препаратов, вызывающих задержку калия (ингибиторы АПФ). Действие этих препаратов не всегда можно уравновесить даже с помощью тиазидных диуретиков.

Д. Магний. Обмен магния сходен с обменом калия. У большинства больных алкоголизмом имеется дефицит магния, независимо от уровня этого катиона в сыворотке. Симптомы дефицита магния - сонливость и общая слабость. Считают также, что при гипомагниемии снижается порог судорожной готовности и возрастает риск нарушений ритма сердца. Некоторые назначают при алкогольном абстинентном синдроме сульфат магния, 1-2 г (2-4 мл 50% раствора) в/м, даже в отсутствие эпилептических припадков и изменений на ЭКГ. Предпочтителен прием магния внутрь (в виде глюконата или оксида). Лечение продолжают до тех пор, пока не нормализуется уровень магния в сыворотке и не пройдут сонливость и слабость.

Е. Фосфаты. Для алкогольного абстинентного синдрома характерна гипофосфатемия. Дефицит фосфатов лучше восполнять с помощью пищевых продуктов. Например, молоко содержит фосфор и кальций в концентрации 1 г/л. Если больной не может пить, то фосфаты вводят в/в (имеется несколько готовых препаратов). Суточная доза элементного фосфора - 2-3 г, ее разделяют на 2-4 инъекции. Характерный побочный эффект - легкий понос. Введение препаратов фосфора продолжают до нормализации уровня фосфатов в сыворотке.

Ж. Показания к профилактической противосудорожной терапии при алкогольном абстинентном синдроме весьма ограничены.

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Учебник по психиатрии Шейдера

На сайте сайт читайте: "учебник по психиатрии шейдера"

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Все темы данного раздела:

От редактора
Многим кажется, что писать или издавать книгу совсем несложно. Но это - лишь на первый взгляд. На самом же деле авторов и редактора ждут тяжкие испытания. Постоянно возникают неожиданные препятстви

От редактора перевода
Перевод современной психиатрической литературы сопряжен с особыми трудностями. Ни в какой другой области медицины нет таких различий в терминологии и классификации заболеваний между разными школами

А. Общая характеристика
1. Громкость, модулированность, эмоциональная окраска. Громко или тихо говорит больной? Не вздыхает ли при обсуждении определенных тем? 2. Артикуляция.Нар

Б. Типы расстройств
1. Разорванность мышления- это расстройство речи и мышления, при котором утрачены логические связи между мыслями и предложениями. Чем дольше говорит больной, тем более бессвязной с

Эмоциональная сфера
А. Аффект - это внешнее проявление эмоций, которое отражается в поведении и высказываниях. Другими словами, аффект - это эмоции человека в глазах постороннего наблюдателя. К сожале

Б. Соматоформные расстройства
1. Конверсионные расстройства- это разновидность соматоформных расстройств, при которых бессознательные мотивации приводят к нарушениям движений или чувствительности. К двигательны

Острые нарушения памяти и сознания, обусловленные алкоголем и лекарственными средствами
А. Патологическое опьянениеиногда приходится дифференцировать с диссоциативными расстройствами, а иногда, возможно, оно само является одним из таких расстройств. Амнезия при патоло

Делирий
А. Диагностика.Делирий и другие состояния острой спутанности сознания характеризуются нарушением внимания, сознания, интеллекта, двигательной активности, восприятия и цикла сон-бод

Деменция
А. Общие сведения. Деменция - это синдром прогрессирующего нарушения когнитивных функций (памяти, суждения, абстрактного мышления, математических способностей), распада эмоциональн

Виды навязчивостей
А. Навязчивые мысли(обсессии) - это беспрестанное повторение нежелательных, нередко тягостных мыслей, представлений и влечений, от которых нельзя избавиться усилием воли. Всегда ес

Методика
А. Показанияк изоляции - все те состояния, в патогенезе которых участвуют вышеописанные факторы (непереносимость большого объема сенсорной информации, патологически преувеличенное

Методы
А. Гериатрическое креслоиспользуют в основном у пожилых больных с деменцией. Это кресло на широком основании (иногда на колесах), снабженное замыкающей доской, которая крепится к п

Осложнения собственно фиксации
1)Намеренное избегание, пренебрежение больным после посадки в кресло, что ведет к недостаточному питанию и уходу, дефициту общения. 2)Сенсорная депривация

Симптоматика расстройств пищевого поведения
А. Боязнь полнотычастично обусловлена модой на стройную худую фигуру. Мода, как известно, меняется; теперешний бум похудания начался в конце 60-х годов. Нечто подобное наблюдалось

Нервная анорексия
А. Определение, патогенез, клиническая картина. Основные признаки нервной анорексии: снижение веса более чем на 15% исходного, болезненная убежденность в собственной полноте даже н

Б. Лечение
1. Экстренная помощьсводится прежде всего к коррекции водно-электролитных расстройств. Если концентрация калия в сыворотке становится меньше 3 мэкв/л, то возможны нарушения ритма с

Нервная булимия
А. Определение, патогенез, клиническая картина.Симптомы нервной булимии: самоограничение в еде, приступы обжорства с последующей разгрузкой, неудовлетворенность фигурой и весом, бо

Компульсивное переедание
А. Определение, патогенез, клиническая картина.Как отмечено выше, некоторые подростки с приступами обжорства к разгрузке не прибегают, но многие из них потом всю жизнь упорно борют

Патологическое срыгивание
А. Определение, патогенез, клиническая картина.Это довольно редкое, но опасное для жизни заболевание, которым страдают в основном грудные дети. Характерна ранняя задержка развития

Помощь
А. Медицинская помощь.Если изнасилованная обращается в полицию, то обычно ее доставляют в больницу или другое медицинское учреждение. Она может обратиться и сразу в приемное отделе

Б. Действия врача
1. Анамнез.Необходимо в доброжелательной манере собрать полный анамнез, если пострадавшая согласна рассказать о случившемся. Запись должна быть подробной, как можно точнее передава

Диагностика
А. Абстинентный синдром.Степень физической зависимости связана с видом препарата, дозой, длительностью приема, характером приема (постоянный, эпизодический). Терапевтические дозы о

Отравление
А. Диагностика.Отравление опиоидами (обычно героином или метадоном) бывает намеренным и случайным. Возраст больных, как правило, молодой; в больницу их обычно доставляет полиция ил

Абстинентный синдром и плановая отмена
А. Диагностика опиоидной зависимости.Для постановки диагноза физической зависимости необходимы данные анамнеза (употребление опиоидов), а также развитие абстинентного синдрома посл

Г. Другие методы медикаментозного лечения
1. Налтрексон - длительно действующий блокатор опиатных рецепторов. Стимулирующее действие на опиатные рецепторы у него выражено слабо, хотя у некоторых больных он и вызывает миоз.

Экстренные и неотложные состояния у психически больных
А. Диагностика.Экстренные состояния - это состояния, представляющие прямую или потенциальную угрозу жизни и трудоспособности и требующие немедленного вмешательства. К ним относят и

Б. Экстренные консультации, лечение, транспортировка
1. Психиатрическая больница.При внезапной остановке кровообращения начинают основные реанимационные мероприятия и одновременно вызывают реанимационную бригаду скорой помощи для про

Поддержание проходимости дыхательных путей
а.Убедиться в том, что больной без сознания, для чего осторожно потрясти его. б.Если сознание отсутствует, то вызвать реанимационную бригаду.

В. Кома
1.Причины комы и других острых нарушений сознания можно разделить на 2 группы: диффузное токсическое или метаболическое поражение ЦНС и очаговое органическое поражение ЦНС. Установ

Отравления психотропными препаратами
А. Тактика.В первую очередь проводят основные реанимационные мероприятия и стабилизируют жизненно важные функции, тем самым помогая естественным механизмам инактивации и выведения

В. Синдромы отравлений
1. Лекарственная дистония.Нейролептики обладают антидофаминергической активностью и потому часто вызывают различные двигательные расстройства. Лекарственная дистония проявляется не

Б. Лечение
1)После выполнения основных реанимационных мероприятий проводят меры по удалению токсического вещества из ЖКТ (промывание желудка, активированный уголь). 2) Артери

А. Лечение
1)Удаление токсического вещества: промывание желудка и активированный уголь внутрь. Вызывать рвоту нельзя, так как можно спровоцировать эпилептический припадок. 2)

Лечение
а.Большинство фенотиазинов (кроме, возможно, мезоридазина и тиоридазина) и некоторые другие нейролептики обладают противорвотным действием. Поэтому рвоту часто вызвать не удается,

В. Мониторинг ЭКГ
г.При эпилептических припадках, нарушениях ритма сердца и артериальной гипотонии методом выбора является защелачивание крови путем гипервентиляции и введения бикарбоната натрия. Не

Г. Ингибиторы МАО
1. Общие сведения.Ингибиторы МАО (фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид, селегилин) высокотоксичны. Смертельные отравления транилципромином возможны при превышении терапевтическ

Д. Литий
1. Общие сведения.Отравление развивается при сывороточной концентрации лития выше 2 мэкв/л. Чем выше концентрация лития, тем тяжелее отравление. Возможно как постепенное развитие и

Лечение
а. При отравлении барбитуратами короткого действиялечение, как правило, только симптоматическое. Форсированный диурез неэффективен. Секобарбитал и фенобарбитал плохо диализируются,

Клиническая картина
а. При отравлении Мандраксомвозможен выраженный антихолинергический синдром (мидриаз, тахикардия, повышение мышечного тонуса, судорожные подергивания мышц, гиперрефлексия, эпилепти

Л. Мепробамат
1. Общие сведения.Тяжелое отравление развивается после одномоментного приема 20 г препарата. Сообщалось о летальных исходах при дозе 12 г, но описаны случаи выздоровления после при

Лечение
а. Немедленно начинают ИВЛ.Если введение налоксона начато быстро (см. гл. 14, п. V.Н.3.в), то интубации трахеи обычно удается избежать. Если немедленное введение налоксона невозмож

Р. Спирты
1. Этанол- самый распространенный наркотик в человеческом обществе. Его угнетающее действие на ЦНС обусловлено в первую очередь стимуляцией рецепторов ГАМК. При отравлении этанолом

Показания
А. Депрессия. При аффективных расстройствах, особенно при депрессивных приступах (см. гл. 22, п. VIII.Б.6), электросудорожная терапия наиболее действенна. Есть мнение, что она оказ

Осложнения и достоинства метода
А. Летальность.Анестезиологи сейчас пришли к заключению, что оценки летальности при электросудорожной терапии весьма преувеличены. Риск умереть от электросудорожной терапии такой ж

Г. Транквилизаторы и снотворные
1.Ингибиторы МАО могут удлинить седативный и другие эффекты барбитуратов. 2.Бензодиазепины. Имеются единичные сообщения о развитии хореиформного гиперкине

Ж.Ингибиторы МАО могут усилить действие инсулина и пероральных сахаропонижающих средств
З.Между наркотическими анальгетикамии ингибиторами МАО возможно два типа взаимодействий. При первом типе возникает артериальная гипотония (реже - гипертония), возб

Трициклические антидепрессанты и антидепрессанты смешанных групп
А. Наркотические анальгетики.Антидепрессанты с серотонинергическим действием (амитриптилин, имипрамин, тразодон) применяют при головной боли, при синдроме височно-нижнечелюстного с

Бензодиазепины
А. Аминофиллин, теофиллин и кофеин могут ослаблять эффекты диазепама, лоразепама и, вероятно, остальных бензодиазепинов. Возможный механизм - угнетение ГАМКергической передачи всле

IX. Вальпроевая кислота
А.В экспериментах показано, что антацидные средства,содержащие гидроксиды алюминия и магния, повышают всасывание вальпроевой кислоты, принятой однократно в дозе 50

А. Попытки самоубийства в анамнезе
1.Угрозы и попытки самоубийства обычно бывают повторными. По разным данным, от 20 до 60% покончивших с собой ранее уже предпринимали попытку самоубийства. Попытки, совершенные в со

Б. Психические расстройства
1. Депрессия, особенно при выраженной тревожности (в частности, при наличии панических приступов) и ангедонии (утрата способности испытывать удовольствие и удовлетворение). Следует

В. Род занятий
1.Безработные и неквалифицированные рабочие совершают самоубийства чаще, чем работающие высококвалифицированные специалисты. 2.Распространенность самоубий

Е. Возраст
1.Самоубийства среди детей встречаются редко. Риск самоубийства возрастает в период полового созревания. Службами здравоохранения США ежегодно регистрируется более 250 000 попыток

Диагностика
А. Анамнез.Для постановки диагноза необходимы: 1) подробный анамнез жизни; 2) данные о поведении в настоящее время. Собирая анамнез, надо стараться не только выявить основные симпт

Лечение
А. Просветительная работа.Родителям и ребенку (в понятной для него форме) обязательно разъясняют смысл предстоящего лечения. Как правило, родители не понимают, что происходит с их

Диагностика
а.При энцефалопатии Вернике (нистагм, межъядерная офтальмоплегия, мозжечковая атаксия, характерные расстройства интеллекта) предотвратить необратимое повреждение мозга можно немедл

Общие принципы лечения
а. Всем назначают тиамин. Начальная доза - 100-200 мг в/м или в/в; вводят сразу после поступления, перед инфузией глюкозы. Указанную дозу вводят не менее 3 сут в/м, в/в или внутрь

Необходимость противосудорожной терапии зависит от данных анамнеза
а. У большей части больныхранее припадков не было, либо они всегда развивались на фоне алкогольного абстинентного синдрома. б. У гораздо меньшего количества больны

Б. Основные формы анемии при алкоголизме
1) Железодефицитная анемия, обусловленная повторными желудочно-кишечными кровотечениями. 2) Мегалобластная анемия,вызванная обычно дефицитом фолиевой кисл

А. Поражения ЦНС
1. Черепно-мозговая травма,даже на первый взгляд незначительная, всегда может сопровождаться внутричерепным кровоизлиянием. Если у больного с указаниями на черепно-мозговую травму

Б. Поражения ЖКТ
1. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, часто развиваются эзофагит, гастрит, дуоденит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;любое из этих заболеваний может сопровождаться массивны

А. Медикаментозное лечение
1) Транквилизаторы и снотворныеназначают с предельной осторожностью, даже в небольших дозах они могут спровоцировать печеночную кому. Следует ориентироваться только на клинический

В. Поражения сердечно-сосудистой системы
1. Алкогольная кардиомиопатия.Клиническая картина: утомляемость, сердцебиение, одышка при нагрузке, ортопноэ; на ЭКГ - изменения зубца P, мерцательная аритмия, нарушения проводимос

А. Безрецептурные средства
1.Большинство снотворных принадлежат к безрецептурным средствам. Чаще всего они содержат дифенгидрамин или другие H1-блокаторы. Эти средства вызывают успокоение и сонлив

Б. Средства, выписываемые врачом
1. Бензодиазепинычаще бывают эффективными, чем упомянутые выше средства. Они ускоряют засыпание, укорачивают I стадию сна и удлиняют II стадию. Обычно снижается продолжительность с

Клиническая картина
А. Депрессия.Для диагностики депрессии были предложены различные критерии (см. табл. 22.1). В типичных случаях клиническая картина чрезвычайно характерна. Основные симптомы - полно

Распространенность
А. Депрессия.Распространенность МДП у мужчин и женщин примерно одинакова, а монополярная депрессия, по данным большинства исследований, у женщин наблюдается почти в два раза чаще.

Этиология
А. Психосоциальные теории.Ни одна из психодинамических или когнитивных теорий депрессии не доказана, но они могут способствовать пониманию этого заболевания и выбору лечения. Психо

А. Монополярная депрессия
1. Длительность приступа.Примерно в 60% случаев приступ заканчивается за 6 мес. Из остальных больных примерно у 30% наступает ремиссия в течение последующих 6 мес. У 15% из тех, у

Б. Лабораторные и инструментальные исследования
1. Биохимические показатели.Несмотря на значительные научные достижения, лабораторные “пробы на депрессию” пока не разработаны. В 80-х годах большие надежды возлагались на дексамет

Дифференциальный диагноз
А.Многие соматические заболевания сопровождаются симптоматикой, сходной с депрессией и дистимией (см. табл. 22.4). В исследовании 755 больных, проведенном психиатрической консульта

Лечение
А. Психотерапия.Иногда говорят, что, сколько психотерапевтов - столько и психотерапевтических методов лечения депрессии. Тем не менее почти все эти методы можно разделить на психод

Трициклические антидепрессанты
а. Общие сведения.Более 30 лет трициклические антидепрессанты были главным средством лечения депрессии. Несмотря на появление множества “новейших и улучшенных” препаратов, ни один

Г. Применение
1) Выбор препаратачасто определяется побочными действиями, поскольку все трициклические антидепрессанты примерно одинаково эффективны. Разумеется, это означает лишь то, что не было

Ингибиторы МАО
а. Общие сведения.Многие годы некоторые психиатры избегали назначать ингибиторы МАО, считая их опасными и неэффективными. На самом деле при правильном применении ингибиторы МАО мог

Г. Побочные эффекты
1)Основные побочные эффекты ингибиторов МАО (кроме тираминовой реакции) - это бессонница, ортостатическая гипотония, увеличение веса, нарушения половой функции, сухость во рту, зап

Ингибиторы обратного захвата серотонина
а. Общие сведения.К данной группе относятся флуоксетин, сертралин, пароксетин и сравнительно новый препарат флувоксамин. Фармакокинетика и дозы - см. табл. 22.12. Средства

IX. Атипичная, сезонная и другие формы депрессии
А. Диагностика.Единого мнения о том, что следует называть атипичной депрессией, до сих пор нет. Это может приводить к ошибкам тем более, что состояния, сопровождающиеся депрессией

Диагностика
А. Типы маниакально-депрессивных расстройств.В DSM-IV по возможности разрешены противоречия, имевшиеся в диагностических критериях МДП. 1. МДП с маниакальными прис

Б. Типы приступов
1. Диагностические критерии депрессивного приступа(см. табл. 22.1) при монополярной депрессии и МДП одинаковы. В то же время многие указывают, что депрессивные приступы при этих дв

Лечение
А. Общие принципы.Большинство больных МДП лечатся амбулаторно. Для успешного лечения часто бывает необходимо привлекать близких родственников или надежных друзей. Поскольку большин

Противосудорожные и бензодиазепиновые нормотимические средства
а. Карбамазепин относится к иминостилбенам. Он структурно близок к трициклическим антидепрессантам, но имеет боковую карбамиловую цепь, определяющую его противосудорожный эффект. В

Сердечно-сосудистые нормотимические средства
а. Клонидин стимулирует центральные альфа2-адренорецепторы, тем самым снижая тонус симпатической нервной системы (см. также гл. 13, п. III.В.7). Благодаря этому он иногд

Тревожные расстройства
А. Диагностика.Общепринятые диагностические критерии тревожных расстройств содержатся в DSM-IV и в МКБ-10. Эти критерии подразделяются на качественные (описание типичных симптомов)

Медикаментозное лечение
а.Данные о распространенности психотропных препаратов в США не подтверждают популярную точку зрения о том, что американцы используют транквилизаторы чрезмерно и без показаний. Так,

В. Невроз тревоги
1)Из всех транквилизаторов в США чаще всего назначают бензодиазепины(см. табл. 25.11). В последнее время изменились предпочтения как больных, так и врачей в отноше

Г. Паническое расстройство
1) Антидепрессанты.Высокоэффективными бывают имипрамин, ингибиторы МАО (фенелзин) и ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин и др.). Эти средства предупреждаю

А. Общие психологические принципы
1.На всем протяжении лечения необходимо ободрять больного, внушать ему веру в себя и формировать и поддерживать его чувство собственной полноценности. Это важно потому, что большин

Б. Медикаментозное лечение
1. Общие принципы.На сегодняшний день медикаментозное лечение - основной метод терапии тиков. В то же время решение об этом лечении должно быть тщательно продуманным. Такое лечение

В. Психотерапия
1.Применяются как самые простые (для снижения позывов и сдерживания тиков), так и сложные (при навязчивостях и сложных тиках) методы поведенческой психотерапии. Методы психической

Форма без хороших прогностических признаков
Г. Кратковременный реактивный психоз(в DSM-IV - кратковременное психотическое расстройство). Этот диагноз ставят, если приступ спровоцирован острым психотравмирующим фактором, длит

Лечение
А. Госпитализация. Раньше больных шизофренией госпитализировали на длительный срок. Многие психиатры, однако, отмечали, что слишком долгое пребывание в стационаре может привести к

Выбор препарата
а. Общие принципы.Неоднократно высказывалось мнение о том, что нейролептики различаются по эффективности, однако в контролируемых испытаниях это доказано не было. Исключение состав

Б. Атипичные нейролептики
1)Дибензодиазепиновый препарат клозапин - первый из появившихся в США атипичных нейролептиков. Он эффективен в отношении как продуктивной, так и негативной симптом

Дополнительные сведения
а. Препараты для приема внутрь,как правило, достаточно эффективны. Иногда бывают нужны жидкие формы (сироп), но они значительно дороже. б. Несколько нейролептиков

Применение лекарственных средств, не предусмотренное FDA
Часто при назначении лекарственных средств врачам приходится выходить за рамки рекомендаций FDA - применять какие-то препараты не по официальным показаниям (например, карбамазепин при аффективных р

Методика психической релаксации
I.Условия А.Спокойная обстановка. Б.Удобное положение. В.Мантра (слово, сочетание звуков, фраза).

Экспресс-метод исследования психического статуса
Экспресс-метод исследования психического статуса (см. также приложение V) занимает 5-10 мин (если только у больного нет резко повышенной отвлекаемости или тугоухости). Иногда он позволяет выявить т

Седативные препараты с давних времен применяются с целью лечения заболеваний нервной системы. Механизм их действия заключается в регулирующем воздействии на мозг – угнетении процессов возбуждения и активизации торможения. Эти препараты оказывают умеренный успокаивающий и противотревожный эффекты. Снотворный эффект у данной группы лекарственных средств отсутствует, однако они облегчают наступление и способствуют более глубокому и спокойному сну. Хорошо переносятся больными, не оказывая каких-либо серьезных побочных эффектов. Не вызывают привыкания, физической или психологической зависимости. Усиливают действие некоторых групп препаратов, таких как обезболивающие, снотворные и других, успокаивающе воздействующих на нервную систему.

Благодаря полезным эффектам седативных средств и минимуму побочных реакций на них эти препараты получили широкое применение в повседневной медицинской практике, особенно при терапии лиц пожилого возраста.

Согласно классификации, существует несколько групп успокоительных (седативных) препаратов, ведущей из которых являются лекарственные средства растительного происхождения. О них и поговорим ниже.

Препараты валерианы

Корень валерианы снижает возбудимость центральной нервной системы и оказывает легкое спазмолитическое действие.

Корни и корневища валерианы содержат множество активных веществ, которые обладают такими лечебными свойствами, как снижение возбудимости центральной нервной системы и уменьшение спазма гладкой мускулатуры (спазмолитический эффект).

Показаниями к приему препаратов валерианы являются бессонница, повышенная нервная возбудимость, нейроциркуляторная дистония.
Выпускается в различных лекарственных формах:

настойка на 70%-ном спирте – рекомендованными для взрослых дозами являются 20–30 капель 3–4 раза в сутки;
экстракт валерианы густой в форме таблеток или капсул – по 0,02–0,04 г (1–2 таблетки) 3–4 раза в день;
капсулы, содержащие гидрофильный комплекс валерианы (Валевигран), принимают по 1–2 капсулы 2–3 раза в день за 30 минут до приема пищи;
сухое сырье в фильтр-пакетах и в общей пачке – применяются для заваривания чая и приготовления отвара (2 чайные ложки измельченного сухого сырья заливают 200 мл холодной воды и кипятят в течение 5 минут, затем процеживают), рекомендованные дозы – 15–30 мл (1–2 столовые ложки) 3–4 раза в день.

Противопоказанием к приему препаратов валерианы является только индивидуальная повышенная чувствительность больного к ним.
Переносится пациентами, как правило, хорошо. В отдельных, крайне редких случаях отмечаются сонливость, повышенная утомляемость и .

Препараты пиона лекарственного

Показаниями к приему препаратов пиона являются неврастения, расстройства сна, нейроциркуляторная дистония.
Выпускаются в форме настойки во флаконах по 100 мл. Рекомендовано принимать по 30–40 капель настойки 3 раза в сутки. Курс лечения длительный – 3–4 недели.

Противопоказан при индивидуальной повышенной чувствительности.
Из побочных эффектов следует отметить только возникновение аллергических реакций в случае гиперчувствительности к данному препарату.

Препараты пустырника

Препараты пустырника не только успокаивают, но и в какой-то степени снижают артериальное давление.

Трава данного лекарственного растения включает в себя вещества, оказывающие помимо умеренного седативного еще и .

Применяются при неврозах, повышенной нервной возбудимости, нейроциркуляторной дистонии, а также на ранней стадии гипертонической болезни.
Выпускаются в форме настоя во флаконах по 25 и 50 мл, а также в виде сухого сырья в общей пачке массой 50 и 100 г.

Настойку рекомендуется принимать 3–4 раза в сутки по 30–50 капель перед едой. Из сухого сырья готовят настой: 15 г измельченной травы заливают 150–200 мл воды комнатной температуры и ставят на водяную баню. Нагревают на маленьком огне в течение 15 минут, время от времени помешивая. Процеживают, отжимают. Принимают по 15 мл (1 столовой ложке) 3–4 раза в день перед едой.

Противопоказаны препараты пустырника при гиперчувствительности организма больного к ним.
Возможные побочные эффекты – сонливость, повышенная утомляемость, головокружение. Однако они крайне редки.

Экстракт пассифлоры (страстоцвета) – препарат Алора

Компоненты препарата снижают возбудимость центральной нервной системы, оказывая седативное действие. На фоне приема препарата у больных улучшается настроение, уменьшаются проявления тревожности и психического напряжения, улучшается качество сна. Кроме того, Алора оказывает еще и противосудорожный эффект.

Показаниями к приему данного лекарственного средства являются:

неврастении и депрессии;
тревожные состояния;
психоэмоциональные стрессы;
повышенная раздражительность;
нарушения сна;
синдром постинфекционной астении.

Также применяется в комплексном лечении таких патологических состояний, как , гипертоническая болезнь, церебральные сосудистые кризы.

Выпускается в форме таблеток и сиропа.
Таблетки принимают 3–4 раза в день по 1–2 штуки перед приемом пищи. В случае нарушений сна – по 2–3 таблетки за 1 час до планируемого сна. Продолжительность лечения определяется индивидуально и зависит от исходной тяжести состояния больного и его ответа на проводимую терапию.

Сироп принимают по 1–2 чайных ложки (это составляет 5–10 мл) трижды в день перед едой. Для улучшения качества сна – по 2 чайных ложки (10 мл) за час до сна.

Противопоказана Алора при гиперчувствительности к компонентам препарата, а также в период беременности и лактации.
При приеме препарата в рекомендованных дозах развитие каких-либо нежелательных эффектов маловероятно. Крайне редко диагностируются аллергические реакции.

При тяжелой органической патологии пищеварительного тракта препарат применяют с осторожностью. На беременных и кормящих испытания Алоры не проводились, поэтому возможные негативные эффекты на плод и младенца неизвестны. Препарат в форме сиропа не рекомендуется к приему больным , поскольку содержит сахарозу. При лечении данным препаратом работы с опасными механизмами и управления автотранспортными средствами следует избегать. Также в период лечения не рекомендуется употреблять алкоголь.

Комбинированные лекарственные средства

Большинство седативных растительных препаратов содержат сразу несколько действующих веществ – благодаря этому потенцируются их положительные эффекты и быстрее достигается ожидаемый эффект.

Дормиплант

Содержит сухие экстракты корня валерианы и листьев мелиссы. Оказывает успокаивающее действие на организм в целом, а также улучшает засыпание и качество сна. Показаниями к приему являются состояние нервного перенапряжения и возникающие на фоне этого нарушения сна. Принимают препарат по 2 таблетки за 30 минут до сна – с целью нормализации. При состояниях беспокойства – по 2 таблетки 2–3 раза в сутки. Употребляют таблетки не разжевывая, запивая водой. Продолжительность лечения определяется индивидуально. Противопоказания: депрессивные состояния, а также повышенная чувствительность к компонентам препарата. Побочные эффекты отмечаются редко. Возможны тошнота, головная боль, головокружение, сонливость, рассеянность, возникновение спазмов кишечника, а также аллергические реакции. Из особых указаний следует отметить, что на беременных и кормящих экспериментальные исследования препарата не проводились, поэтому данные относительно безопасности приема его в эти периоды отсутствуют. Поскольку среди побочных эффектов отмечаются рассеянность и сонливость, следует соблюдать осторожность при приеме Дормипланта лицами, чья работа связана с управлением автотранспортными средствами или серьезными механизмами.

Меновален

Капсулы, содержащие липофильные комплексы валерианы (50 мг) и мяты перечной (25 мг). Обладает мягким седативным эффектом. Способствует быстрому засыпанию. Применяется при легких неврозах, проявляющихся нервным перевозбуждением, снижением концентрации внимания, чувством тревоги и беспокойства, нарушениями сна. Применяют по 1 капсуле трижды в день за полчаса до еды или по 1–2 капсуле за час до сна. Побочные реакции крайне редки, развиваются при продолжительном применении препарата, являются обратимыми. Это побочные эффекты со стороны центральной нервной системы, свойственные всей группе седативных средств, а также снижение артериального давления, чувство сердцебиения и сдавливания за грудиной, нарушения сердечного ритма, тошнота, рвота, изжога, боли в животе, запор, горечь во рту и боли в правом подреберье, аллергические реакции. При беременности и кормлении грудью принимать Меновален не рекомендуется.

Ново-пассит

В составе своем содержит экстракт валерианы, траву зверобоя и гвайфенезин. Помимо снотворного и антидепрессивного действия лекарственных трав обладает еще и противотревожным и расслабляющим гладкие мышцы эффектом гвайфенезина. Показания к приему данного препарата стандартные – как и у всех седативных средств. Выпускается в форме таблеток и раствора для перорального приема. Рекомендованные дозы: 1 чайная ложка (5 мл) или 1 таблетка внутрь 3 раза в день. При необходимости дозу можно повысить в два раза. Интервал между приемом препарата не должен быть менее 4 часов. Противопоказаниями являются гиперчувствительность к компонентам Ново-пассита, эпилепсия и миастения гравис. Побочные эффекты аналогичны таковым других седативных препаратов. На фоне приема Ново-пассита не рекомендуется длительное время находиться под воздействием ультрафиолетовых лучей. С осторожностью принимать лицам с тяжелой недостаточностью функций печени. Безопасность препарата в периоды беременности и лактации неизвестна. При приеме препарата возможна рассеянность и снижение скорости реакций – пациентам следует воздержаться от деятельности, требующей высокой концентрации внимания и слаженности действий.

Персен и Персен форте

Содержат экстракты валерианы, мелиссы и мяты перечной. Выпускаются в форме таблеток и капсул. Свойства, показания, противопоказания и побочные эффекты стандартные. Рекомендованные дозы Персена: по 3–4 таблетки трижды в день, при нарушениях сна – 3–4 таблетки за час до сна. Персен форте принимают по 2 капсулы 2 раза в день или 2 капсулы за 1 час до сна. Прием препарата не зависит от приема пищи. Таблетки/капсулы следует глотать целиком, запивая небольшим количеством воды. Курс лечения не ограничен. Из особых указаний следует отметить, что данный препарат содержит лактозу – пациентам с он противопоказан. При беременности и в период лактации Персен применяется после оценки польза/риск.

Персен кардио

Выпускается в форме капсул, содержащих экстракты травы пассифлоры и листьев и цветков боярышника. Мягкое седативное действие пассифлоры в данном препарате сочетается с кардиопротекторным (улучшающим работу сердца) эффектом боярышника. Применяется при вегетососудистой дистонии, повышенной нервной возбудимости, функциональных нарушениях деятельности сердца, неврозах. Рекомендуется принимать в дозировке по 1 капсуле внутрь 1 раз в день. При необходимости доза может быть повышена в два раза. Принимать препарат следует перед едой, запивая водой. Длительность приема – не менее 1,5 месяцев. Противопоказан Персен кардио при индивидуальной гиперчувствительности к его компонентам, а также в период беременности и лактации. Побочные эффекты стандартные. Содержит лактозу – не следует принимать лицам с непереносимостью данного вещества. Данных о безопасности в период беременности и кормления грудью не имеется. На фоне лечения данным препаратом не рекомендуется работать с серьезными механизмами и управлять транспортом.

Релаксил

По составу с свойствам сходен с Персеном. Выпускается в капсулах. Рекомендуется принимать по 2 капсулы 2 раза в день или же за 1 час до сна.

Седавит

Содержит комплекс экстрактов растений (валерианы, боярышника, зверобоя, мяты, шишек хмеля), пиридоксин и никотинамид. Выпускается в форме таблеток и раствора для перорального приема. Активные вещества лекарственных растений оказывают седативный, противотревожный, кардиопротекторный эффекты, уменьшают чувство страха и психическое перенапряжение. Витамины нормализуют обмен веществ в нервной ткани. Показаниями являются состояния постоянного нервно-психического перенапряжения, неврастения, нейроциркуляторная дистония, астенический синдром, гипертоническая болезнь 1-й стадии, климактерический синдром и . Таблетки применяют по 2 штуки 3 раза в день. Глотают целиком, запивая жидкостью. При необходимости разовая доза может быть повышена до 3 таблеток. При появлении побочных реакций со стороны нервной системы дозу снизить до 1 таблетки за раз. Раствор принимают по 1 чайной ложке (5 мл) внутрь 3 раза в день. Доза может быть повышена до 10 мл на прием. Противопоказаниями к приему препарата являются: гиперчувствительность к компонентам препарата, бронхиальная астма, спазмофилия, артериальная гипотензия, миастения, тяжелая патология печени, сахарный диабет, не поддающийся коррекции, . Побочные эффекты возникают в единичных случаях, они стандартные. Лицам с наследственной патологией обмена углеводов не рекомендуется прием данного препарата, поскольку в его составе имеются лактоза и сорбит. Принимая Седавит, не следует подвергать кожу длительному воздействию ультрафиолетовых лучей.

Седаристон

Препараты пассифлоры успокаивают, повышают настроение и улучшают сон.

Выпускается в форме капель, содержащих спиртовые экстракты зверобоя, валерианы и мелиссы, и капсул, состоящих из сухих экстрактов зверобоя и валерианы. Эффекты, побочные эффекты, показания и противопоказания аналогичны таковым ранее описанных лекарственных препаратов со сходным составом. Рекомендованные дозы капель: по 20 кап. трижды в день перед приемом или через 2 часа после приема пищи, предварительно разведя в жидкости. Рекомендованная суточная доза препарата в форме капсул составляет 4 штуки (по 2 капсулы дважды в день или по 1 капсуле 4 раза в день) – перед едой, запивая большим количеством жидкости.

Седасен и Седасен форте

Содержат сухие экстракты валерианы, мяты и мелиссы. Форма «форте» отличается от простой в 2,5 раза большим содержанием экстракта валерианы. Не будем повторяться относительно свойств, показаний, эффектов и побочных эффектов этих препаратов – они стандартны. Принимать рекомендуется по 1–2 капсулы 2–3 раза в день или за 1 час до сна, глотая капсулу целиком и запивая достаточным количеством жидкости. Продолжительность курса лечения варьирует, составляя от нескольких недель до 12 месяцев. Если в течение 2 недель приема препарата улучшения состояния больного не отмечается, лечение следует пересмотреть.

Седафитон

Таблетки, в состав которых входят густые экстракты валерианы, пустырника и боярышника. Оказывает седативное и кардиопротекторное действие. Разовая доза для взрослого человека составляет 1–2 таблетки, максимальная суточная – 6 таблеток.

Тривалумен

Капсулы, содержащие сухие экстракты валерианы, мяты перечной, хмеля и бобовника трехлистного. Обладает седативным, снотворным и рядом других, менее выраженных и не относящихся к нервной системе свойств. Не вызывает зависимости, не угнетает психомоторные функции, не ухудшает трудоспособность. Применяют при бессоннице вследствие нервного и умственного переутомления, нейроциркуляторной дистонии по кардиальному типу (сопровождающейся сердцебиением, учащением частоты сердечных сокращений, артериальной гипертензией, болями в сердце), сниженным аппетитом.

Принимать рекомендуется по 1 капсуле 2–3 раза в день или же за 1–1,5 часа до сна. Длительность лечения – 1–2 недели. Через 10 дней курс лечения можно повторить. В подавляющем большинстве случаев препарат переносится хорошо. При превышении рекомендованных доз возможно развитие таких побочных эффектов, как сонливость, вялость, слабость, снижение трудоспособности и способности концентрировать внимание, снижение артериального давления.

Противопоказан при повышенной индивидуальной чувствительности, желчекаменной болезни, гипотензивных состояниях, депрессии. При работе с серьезными механизмами или при управлении автотранспортными средствами применять данный препарат не рекомендуется.

Выше перечислены наиболее часто применяемые в медицинской практике успокоительные препараты растительного происхождения. Обращаем ваше внимание на то, что даже учитывая безопасность этой группы лекарственных средств, в случае появления у вас симптомов, при которых они показаны, не стоит заниматься самолечением, а следует незамедлительно обращаться за квалифицированной медицинской помощью – только при этом условии назначенное лечение принесет максимальный результат!

К какому врачу обратиться

Для назначения растительных седативных препаратов можно обратиться к неврологу. Кроме того, их используют в своей практике терапевты, педиатры, кардиологи, гинекологи, психиатры.

2. Лечение. Препарат выбора - хлорид калия.

В связи с тем, что в климактерическом периоде преобладают вегетативно-сосудистые и эмоционально-психические нарушения, мы также рекомендуем использовать седативные средства. Лечение следует начинать с назначения таких лекарственных препаратов, как отвары корня валерьяны и пустырника по 2-3 столовые ложки в день, таблеток валерьяны по одной 4- 6 раз в день, микстуры Кватера по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.
При назначении седативных средств важно обратить внимание пациентки на безопасность их применения, хороший лечебный эффект, отсутствие аллергических реакций. При положительном действии седативной терапии ее следует осуществлять в течение 3-4 недель, а затем рекомендовать перерыв на такой же срок, всего в среднем проводят 5-6 курсов лечения. Нередко у больных с легкой формой патологического климактерия сочетание психотерапии, правильного гигиенического режима, занятий физкультурой, рационального питания дает положительные результаты. При этом важно начинать лечение именно с этих простых и доступных лечебных методов. Лечение с помощью этих же методов будет неэффективным, если ранее применялись более активные средства, особенно транквилизаторы в больших дозах, снотворные средства, активные гормональные препараты и др.
При отсутствии эффекта от лечения с применением указанных методов при всех формах патологического климактерия также следует назначать беллатаминал или белласпон по 1-3 таблетки в день, а также френолон в тех же дозах. Длительность лечения этими препаратами не более 1-2 недель. При отсутствии эффекта от лечения его следует прекратить. Только в этом случае можно рекомендовать малые транквилизаторы в небольших дозах: по 1/3-1/2 таблетки феназепама или тазепама за 25-30 мин до сна. Седативный эффект усиливается, если добавить 25-30 капель корвалола или валокордина (при наличии кардиологических симптомов).
Назначая транквилизаторы, больной целесообразно рекомендовать самой определить минимальную эффективную дозу. При этом ее следует предостеречь от длительного применения транквилизаторов, поскольку возможно привыкание к ним. Желательно применять транквилизаторы в течение 1-2 мес, а затем сделать перерыв или полностью прекратить их прием. В случае необходимости повторить лечение можно проводить 6-8 курсов в год. Показанием к назначению тех или иных препаратов служит рецидив симптомов. Выбор седативных препаратов при этом определяется прежде всего предшествующим положительным действием. При головной боли можно рекомендовать пирамидон в виде водного раствора, поскольку он эффективнее, чем порошки (схема 9)
Нередко при климактерическом синдроме возникают нарушения, обусловленные повышением тонуса симпатической нервной системы (тахикардия, парестезии, гипертермия). Для устранения этих симптомов мы рекомендуем назначать резерпин в небольших дозах, являющийся, по мнению Е. И. Кватера (1967), одним из препаратов, которые можно применять для лечения ранних стадий нарушения ритма сна и умеренной артериальной гипертензии.
Е. И. Кватер наблюдал выраженный эффект от применения комбинации седативных средств, снижающих возбудимость коры головного мозга и вегетативных центров, а также спазмолитических средств и малых транквилизаторов. Наши наблюдения подтверждают данные Е. И. Кватера.
Мы рассмотрели те методы терапии, которые могут быть использованы при всех формах патологического течения климактерического периода. Все указанные методы направлены не только на лечение климактерического синдрома. Они также оказывают положительное действие на организм в период старения, устраняя многие проявления возрастных изменений. Вследствие этого при терпеливом лечении больных в климактерическом периоде применение перечисленных выше методов способствует значительному улучшению состояния женщин, и многие из них не нуждаются в других методах лечения. По данным разных авторов, число таких больных колеблется от 25 до 55 %.
При более тяжелом течении климактерического периода и неблагоприятном преморбидном фоне, когда, помимо климактерических расстройств, имеются заболевания, отягощающие течение климактерия, необходима дополнительная комплексная терапия, которую также следует проводить с учетом индивидуальных особенностей больной, характера патологического течения климактерия и заболеваний, которые возникли или проявились в климактерическом периоде.
В лечении женщины в климактерическом периоде достигнуты значительные успехи. Вместе с тем вопросы терапии климактерического синдрома постоянно пересматриваются в соответствии с современным уровнем знаний. Одним из актуальных является вопрос о назначении препаратов половых гормонов и проведении физиотерапии. Хотя в литературе имеются многочисленные сведения о лечении больных с климактерическим синдромом, тем не менее до настоящего времени нет достаточно четких рекомендаций в отношении тактики лечения, последовательности применения различных методов, длительности лечения, показаний и противопоказаний к использованию того или иного метода.
Прежде чем излагать методику проведения гормональной терапии, хотелось бы еще раз напомнить о возрастных изменениях адаптационных возможностей организма, неравномерном старении различных органов и систем, возрастном гомеостазе. По нашему мнению, у многих больных лечение неэффективно вследствие того, что недостаточно учитываются все эти факторы.
Мы считаем необходимым при назначении физических методов лечения и гормонотерапии учитывать следующее:
1) преморбидный фон, возраст пациентки, характер нарушения менструальной функции и возраст, в котором оно возникло;
2) предшествующую терапию и ее эффективность;
3) функциональное состояние репродуктивной системы;
4) реакцию организма и половой системы на лечение начиная с первых дней его проведения;
5) динамику изменений общего состояния, влияние лечения на патологические процессы, репродуктивную систему;
6) побочные и аллергические реакции, непереносимость тех или иных лечебных воздействий.

Адекватная седативная терапия позволяет уменьшить метаболические потребности мозга, снизить вероятность возникновения и прогрессирования ВЧГ, облегчить синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Т.е в большинстве случаев она проводится у больных, которым проводится ИВЛ. Реже - без ИВЛ, например - при делирии.
В то же время современная доктрина помощи больным с ЧМТ говорит о том, что, чем короче период седации и длительность ИВЛ, тем ниже летальность. Чтобы как можно раньше установить момент, когда седацию следует прекратить, осуществляют динамическое неврологическое обследование. Согласно современных рекомендаций, для этих целей проводят периодическое (обычно, один раз в сутки) прерывание седа- ции и определяют уровень сознания пациента. На мой взгляд, такой подход оправдан для хорошо оснащенных отделений и центров, где имеется возможность проводить контроль ВЧД, ЭЭГ. Но в обычных ОРИТ больниц скорой помощи, где нет возможности проводить современный нейромониторинг, реализация этого подхода даст, скорее всего, отрицательный результат.
Допустим, у пациента имеется внутричерепная гипертензия. Прекращение седации неизбежно приведет к росту ВЧД. Понятно, что врач, не имея возможности контролировать ВЧД, никаких действий, скорее всего, предпринимать не будет. Если учесть, что ВЧГ регистрируется, по крайней мере, у 40%

пациентов с ТЧМТ, сильно сомневаюсь, что результаты лечения после применения «современных подходов лечения» не станут хуже. Также не вызывает сомнения, что прерывистая седация будет сопровождаться ростом скрытой судорожной активности. Да и не многие отделения имеют возможность проводить длительную седацию пропофолом фактически единственного доступного для этих целей седатика.
Так что, традиционная непрерывная седация в течение 5-7 суток, представляется более логичным подходом, если проведение нейромониторинга невозможно.
А вот прерывать седацию у пациентов с целью контроля их неврологического статуса при менее тяжелых поражениях мозга (шкала Глазго 9-12 баллов) вполне оправдано частота ВЧГв этой группе невысока.
Внимание! Практически все препараты, применяемые для проведения седативной терапии, могут снижать АД. И особенно резко - у больных с гиповолемией. При снижении САД менее 100-120 мм рт. ст. используйте в/в инфузию солевых растворов. А при ее не эффективности - введение вазопрессоров. Старайтесь не допускать даже кратковременных эпизодов гипотонии.
Внимание. Непрерывная инфузия седативных препаратов обеспечивает большую гемодинамическую стабильность по сравнению с болюсным способом введения.
Препараты для проведения седа- ции
Внимание. Практически во всех случаях, когда у пациентов с ТЧМТ требуется проведение ИВЛ, следует сочетать введение наркотических анальгетиков (морфин, фентанил) и гипнотиков (тиопентал натрия, пропофол, мидазолам, оксибутират натрия).
Причем наркотические анальгетики следует считать препаратом первой линии и обязательным компонентом этой терапии, поскольку они обеспечи-
для заметок
вают обезболивание, умеренный седативный эффект, депрессию рефлексов дыхательных путей - что, собственно, и требуется для успешного проведения ИВЛ. Кроме этого, по сравнению с гипно- тиками, они в меньшей степени снижают АД, в обычных дозах не вызывают метаболических нарушений, обладают большей терапевтической широтой.
Морфин и фентанил используют в виде непрерывного вливания или периодических болюсов. Возможно, в ближайшие годы станет доступен ремифента- нил. Тримеперидин (Промедол) демонстрирует более слабые, по сравнению упомянутыми выше препаратами, седативный и анальгетический эффекты, а метаболиты могут способствовать возникновению судорог. Его назначают в случае, когда морфин и фентанил недоступны.
Внимание! У больных с ТЧМТ, если нет возможности проводить ИВЛ, откажитесь от введения больному наркотических анальгетиков.
Гипнотики способны потенцировать седативные эффекты опиоидов, снизить тревогу, возбуждение, обладают противосудорожной активностью.
По мнению большинства специалистов пропофол является препаратом выбора у пациентов с ЧМТ . Его преимущества особенно очевидны для пациентов, которым проводится современный нейромониторинг. Обладая коротким периодом полувыведения, он позволяет проводить более управляемую седацию. Что дает возможность регулярно (ежесуточно или чаще) проводить неврологическую оценку состояния пациента пациента.
Пропофол, из-за его отрицательного влияния на гемодинамику, не следует назначать у пациентов с гипотензией или гиповолемией. Кроме того, длительная инфузия пропофола в дозе > 5 мг/кг/час может привести к развитию «синдрома инфузии пропофола» (рабдомиолиз, метаболический ацидоз, почечная недостаточность и брадикардия). Высокая стоимость существенно ограничи
частоту использования этого препарата у больных с ТЧМТ.
Бензодиазепины, такие как диазепам и мидазолам, назначаются в виде непрерывной инфузии или периодических болюсов. Кроме седации, препараты этой группы вызывают амнезию и обладают хорошей противосудорожной активностью.
Отечественные и зарубежные рекомендации по лечению ЧМТ рекомендуют использовать только мидазолам, имеющий существенно более короткий период полувыведения. Длительные инфузии высоких доз, наличие почечной или печеночной недостаточности, старческий возраст пациента, являются факторами риска кумуляции препарата.
Надо заметить, что эффект бензодиа- зепинов на пациентов непредсказуем - часто не удается, даже используя высокие дозы препарата, устранить двигательное возбуждение, обеспечить хорошую синхронизацию больного с аппаратом.
Можно предположить, что отчасти это связано с очень высоким процентом алкоголизации населения, и высокой, по этой причине, толерантностью этих больных к седативным эффектам бензо- диазепинов.
Внимание. Бензодиазепины - самые опасные, из упомянутых здесь препаратов, в плане отсроченного угнетения дыхания после прекращения ИВЛ. Обеспечьте по крайней мере в течение суток наблюдение за такими больными в условиях ОРИТ.
Существует парадоксальная ситуация - официальные рекомендации по лечению ЧМТ не рекомендуют назначать тиопентал натрия в качестве гипнотика, если нет резистентной ВЧГ . Считается, что его применение характеризуется плохим контролем за глубиной седации, увеличивает число гнойных осложнений за счет иммуносупрессии, введение сопровождается частым развитием гипотензии.
Но, в то же время, тиопентал натрия используется практическими докторамиво многих ЛПУ в качестве препарата выбора.
Разберемся в этом вопросе, поскольку в отечественной справочной литературе на сей счет наблюдается определенная путаница.
Есть три основные ниши применения тиопентала натрия в нейрореаниматологии у пациентов с церебральными повреждениями:
Первая - лечение резистентных к другим методам терапии судорожных синдромов - см. стр. 93. Дозировки подбирают, ориентируясь на прекращение судорог.
Вторая - для лечения резистентной внутричерепной гипертензии, когда используются высокие дозы: 10-15 мг/кг - нагрузочная и 5 мг/кг - поддерживающая. Метод, его еще иногда называют «Барбитуровой комой», хорошо изучен, официально рекомендован к применению - см. стр. 88.
Третья - с целью седации. Обычные поддерживающие и нагрузочные дозы - 1-3 мг/кг/час. Широко применяется у нас в стране, более ограниченно - в других странах. Гипотензию вызывает редко, по крайней мере, реже, чем при проведении седации пропофолом. А время восстановления после длительной седации мидазоламом и тиопенталом, на мой взгляд, сопоставимо. Характеризуется хорошей противосудорожной активностью.
Как ни странно, хотя тиопентал натрия для лечения ЧМТ применяется более 50 лет, доказательная база по применению этой методики крайне ограничена. Если быть объективным, поддержать ее применение, или отвергнуть ее применение - для этого нет достаточных оснований.
Пока не будет доказано обратное, мы считаем методику седации тиопенталом натрия вполне приемлемым выбором для лечения пациентов с ТЧМТ в следующих случаях: Если имеются признаки ВЧГ (данные КТ, клиническая картина) или риск нарастания отека мозга с развитием ВЧГ в течение ближайших нескольких суток очень высок; Для отделений ОРИТ, в которых нет возможности проводить инвазивный контроль внутричерепного давления пострадавшего и другой нейромониторинг;
(\
для заметок
Попробую обосновать эту точку зрения. Зададим вопрос. Если введение тиопентала натрия в дозе 5 мг/кг/час способно снизить ВЧД, когда другие методы неэффек-

тивны, то может ли тиопентал натрия, вводимый в дозе, скажем 2-4 мг/кг/час, снизить умеренно повышенное ВЧД и число эпизодов повышения ВЧД в течение суток? Предполагаю, что да, может. Если бы у меня была такая возможность, я бы эту гипотезу постарался проверить.
И еще: Он обладает лучшей, из имеющихся в нашем распоряжении гипнотиков, противосудорожной активностью - контроль ЭЭГ, напомню, в большинстве отделений не проводится, а скрытая судорожная активность развивается у каждого четвертого- пятого пациента; Он может снизить, предположительно имеющееся у больного повышенное ВЧД в гораздо большей степени, чем, пропофол, а тем более, мидазолам или диазепам; Когда газы крови не контролируются, гипервентиляция имеет место во время ИВЛ в большинстве случаев. Тиопентал натрия за счет снижения метаболизма мозга, скорее всего, может нивелировать в значительной степени отрицательные эффекты гипервентиляции. Заметим, что стоимость курса седации пациента тиопенталом натрия в десятки раз ниже, чем пропофолом или мидазоламом. Наконец, известная «Lund Concept» - альтернативный метод контроля за ВЧД, предусматривает применение тиопентала натрия. Причем метод демонстрирует лучшие результаты лечения ТЧМТ по сравнению с традиционным подходом .
Внимание. На наш взгляд, при тяжелых церебральных поражениях, сопровождающихся развитием ВЧГ, особенно если не проводится современный нейромониторинг, седация тиопенталом натрия становится методом выбора.
Методика применения Тиопентал натрия 2-4 мг/кг в/в болюсом. Затем по 0,5-4 мг/кг в час непрерывно дозатором. Скорость введения тиопентала натрия подбирают, ориентируясь на клиническую картину: нормализация
температуры тела, уменьшение тахикардии, допустимый уровень АД, купирование двигательного возбуждения, синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Со
для заметок
вторых суток скорость введения препарата снизить, приблизительно, на 50%. На четвертые-пятые сутки прекратить введение препарата;
Оксибутират натрия в меньшей степени, по сравнению с упомянутыми выше гипнотиками, снижает АД. Поэтому его назначают в случае, если гемодинамика у пациента нестабильная. Длительная инфузия может сопровождаться развитием гипернатриемии и гипокалиемии. При болюсном введении достаточно эффективно может снижать ВЧД. Противосудорожная активность оксибутирата натрия ниже, чем у упомянутых в этом разделе гипнотиков.
Дозы препаратов для седации
Ниже приводим рекомендуемые для начала седативной терапии дозы препаратов - см. таблица 2. В зависимости от достигнутого результата, в процессе лечения необходимо проводить коррекцию скорости введения препаратов.
л

Таблица. 3 Шкала седации-возбуждения RIKER
БАЛЛЫ	ПОЯСНЕНИЕ
7 Опасное возбуждение	Дергает трубки и катетеры, пытается подняться с кровати, мечется и ворочается, негативно относится к персоналу, бьет его.
6 Очень возбужден	Остается беспокойным, несмотря на попытки успокоить, грызет эндотрахеальную трубку, требует постоянного внимания персонала
5 Возбужден	Тревожный или беспокойный, пытается двигаться, можно уговорить успокоиться
4 Спокойный и доступный контакту	Спокойный, легко пробуждается, следует инструкциям
3 Седирован	Тяжело пробудить, отвечает на вербальные стимулы или осмотр, затем снова быстро засыпает
2 Сильно седирован	Не общается и не выполняет команды, реагирует на болевые стимулы, может совершать спонтанные движения
1 Не пробуждается	Не доступен контакту, минимальный или отсутствует ответ на болевой стимул

Глубина седации - от чего она зависит
В любом случае врачу требуется определить оптимальную глубину седации, осуществить индивидуальный подбор доз и состава назначаемых препаратов.
Для объективной оценки глубины седации можно использовать шкалу седа- ции-возбуждения RIKER (Riker RR et al., 1999). См табл. 3. Попробуем ее сопоставить с привычными для наших специалистов ориентирами седации.
Уровень седации 4 балла RIKER - подходит для пациентов с не тяжелой ЧМТ (ШГ> 8 баллов), находящих на спонтанном дыхании. Дозировку препаратов
подбирают так, чтобы у пациента постоянно сохранялось сонливое состояние, в то же время не должно быть угнетения дыхания, сохранялся контакт с больным. У этой категории больных, если это воз/
для заметок
можно, наркотические анальгетики лучше не использовать - высок риск угнетения дыхания. Можно ограничиться назначением таблетированных форм бензодиазепинов или барбитуратов длительного действия в невысоких дозировках - например, бензобарбитал (Бензонал) по 0,2 один - два раза в сутки.
Уровень седации 3 балла RIKER - используется в большинстве случаев, если пострадавшему планируется проведение ИВЛ, но нет явных признаков ВЧГ. Уровень седации должен быть достаточным для хорошей синхронизации больного с аппаратом ИВЛ. У него должно быть устранено двигательное возбуждение, тахикардия должна отсутствовать. В то же время должны сохраняться: умеренная спонтанная мышечная активность, кашлевой рефлекс, реакции на болевые раздражители. Для седации могут быть использованы любые, из перечисленных в таблице 2, гипнотики. При резистентном к лечению судорожном синдроме мы чаще всего используем тиопентал натрия.
Если больной находится в глубокой коме (3-5 баллов ШГ), и хорошо синхронизируется с аппаратом ИВЛ, рекомендуется ограничить седацию назначением опиоидов. Более глубокая седация (2-1 балла RIKER) не показана этой группе пациентов, так как она сопровождается значительной частотой возникновения гипотензий, тромбоэмболических осложнений, парезов ЖКТ;
Уровень седации 2-1 балла RIKER -
показан для пациентов с ВЧГ. Естественно, больные этой группы должны находиться на управляемом дыхании. Седация такой глубины позволяет избежать дальнейшего повышения ВЧД при манипуляциях, санации трахеи, избежать эпизодов десинхронизации пациентов при проведении ИВЛ. Резко снижается вероятность возникновения судорог у пациента. Для этой группы пациентов предпочтительней в качестве гипнотиков использовать - пропофол, тиопентал натрия или оксибутират натрия. Выбор конкретных препаратов осуществляет врач.