Первичный гипогонадизм. Гипогонадизм у мужчин: симптомы и лечение Первичный гипогонадизм у мужчин лечение

Гипогонадизм у мужчин – это заболевание, вызванное дефицитом гормонов-андрогенов в организме. В зависимости от этиологии болезни принято различать первичный гипогонадизм и вторичную форму заболевания (она же – гипогонадотропный гипогонадизм). Первичную форму заболевания, характеризующуюся повышенным уровнем гонадотропных гормонов в организме, нередко называют гипергонадотропным гипогонадизмом.

Патология занимает ведущее место по распространённости среди мужских заболеваний, обусловленных функциональной недостаточностью половых желёз.

Первичный гипогонадизм у мужчин

Первичный гипогонадизм может быть врождённым. Заболевание манифестируется тестикулярной недостаточностью яичек или их полным отсутствием (анорхизмом). Патология проявляется ещё во время внутриутробного периода. Мальчик рождается с пенисом, чьи размеры значительно меньше нормы, а также с недоразвитой мошонкой.

Дальнейшие симптомы первичного гипогонадизма врождённой формы появляются в подростковом возрасте. Юноши с первичным гипогонадизмом имеют так называемый «евнухоидный» тип скелета, избыточную массу тела, признаки гинекомастии (увеличения груди), малую степень оволосения.

Врождённый первичный гипогонадизм – частое явление при генетических синдромах Клайнфелтера, Рейфенштейна, Шерешевского-Тернера, Нунана и Дель Кастильо.

Первичный гипогонадизм у мужчин также может быть приобретённым. Именно эта форма заболевания является наиболее распространённой и встречается в среднем у каждого пятого мужчины с диагностированным бесплодием.

Приобретённый первичный гипогонадизм развивается в результате воспаления семенных желез при:

• орхите (воспалении яичек),
• везикулите (воспалении семенных пузырьков),
• дифферентите (воспалении семенных канатиков),
• эпидидимите (воспалении придатков яичек),
• инфекционном паротите (свинке),
• ветряной оспе.

Возможным провоцирующим фактором приобретённого первичного гипогонадизма считается также крипторхизм (неопущение яичек в мошонку). Спровоцировать функциональную недостаточность половых желёз мужчины могут травмы или лучевое поражение яичек.

Возможна также идиопатическая форма первичного гипогонадизма у мужчин с невыясненной этиологией заболевания.

При приобретённом первичном гипогонадизме в подростковом возрасте не происходит формирование вторичных половых признаков. У взрослых мужчин заболевание приводит к увеличению массы тела, снижению либидо, нарушениям эрекции и сперматогенеза, к уменьшению выраженности мужских половых признаков и развитию бесплодия.

Вторичный гипогонадизм у мужчин

Вторичный или гипогонадотропный гипогонадизм также может быть врождённым. Он развивается при нарушениях секреции гормонов гипофизом и гипоталамусом. Вторичный гипогонадизм сопровождает следующие генетические заболевания:

• синдром Паскуалини,
• синдром Мэддока,
• синдром Прадера-Вилли.

Развитие гипогонадотропного гипогонадизма - также не редкость при краниофарингиомах (опухолях эпителия головного мозга).

Приобретенный вторичный гипогонадизм развивается в результате осложнений воспалительных процессов в головном мозге. Их могут спровоцировать менингит, арахноидит, менингоэнцефалит, энцефалит и т.д.

При них страдает не только функция половых желёз, но и возникают другие патологии гипоталамо-гипофизарной системы: нарушения секреции щитовидной железы, терморегуляции, веса и линейного роста.

Диагностика гипогонадизма у мужчин

Врожденный первичный гипогонадизм диагностируется, если у новорождённого мальчика не прощупываются яички при пальпации. Для подтверждения диагноза применяются УЗИ органов малого таза и гормональное исследование крови.

Характерными признаками заболевания являются показатели тестостерона ниже нормы, высокий уровень лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов при первичном гипогонадизме и дефицит выше указанных гормонов при гипогонадотропном гипогонадизме.

В диагностике вторичного гипогонадизма у мужчин применяются КТ, МРТ, а также электроэнцефалография головного мозга.

Для выяснения причин гипогонадизма первичной или вторичной формы проводится генетическая дифференциальная диагностика патологии.

Лечение гипогонадизма у мужчин

В лечении гипогонадизма применяется заместительная терапия мужскими половыми гормонами. При пожизненном непрерывном введении препаратов, начиная с подросткового возраста, у мальчика формируются вторичные половые признаки. В большинстве случаев удаётся также сохранить половую функцию.

Лечение гипогонадизма, спровоцированного крипторхизмом, преимущественно хирургическое. Рекомендуемый возраст оперативного вмешательства - 1-1,5 года. Чем выше положение неопущеного яичка в брюшном пространстве, тем раньше происходят необратимые процессы в тканях семенных желёз. Они приводят к приобретенному первичному гипогонадизму и бесплодию.

Лечение гипогонадизма гипогонадотропной формы заключается в терапии основного заболевания. Хирургическое или лучевое лечение гипогонадизма проводится при опухолях головного мозга.

Стратегия заместительного лечения гипогонадизма вторичной формы зависит от степени нарушений выработки гормонов гипоталамо-гипофизарной системой и возраста пациента.

Если нет необходимости сохранять спермообразующую функцию больного, лечение гипогонадизма гипогонадотропной формы проводится с помощью тестостерона.

У молодых мужчин и мальчиков подросткового возраста применяется краткий курс тестостероновой терапии, а для нормализации сперматогенеза при гипогонадотропном гипогонадизме используются препараты гонадотропных гормонов.

Видео с YouTube по теме статьи:

Гипогонадизм у мужчин – заболевание, при котором мужские половые гормоны – андрогены – почти не вырабатываются из-за нарушения функционирования яичек или неправильной работы гипоталамуса или гипофиза.

Что же это такое и как проявляется?

В зависимости от причины дефицита андрогенов выделяют две формы мужского гипогонадизма:

• первичный (гипергонадотропный), связанный с врожденными или приобретенными патологиями яичек;
• вторичный (гипогонадотропный), вызванный снижением уровня ответственных за синтез тестостерона гонадотропинов из-за повреждения гипоталамуса или гипофиза.

Обе формы болезни приводят к тому, что в организме человека возникает недостаток андрогенов, отвечающих за формирование половых органов и за репродуктивные функции.

Причины

Причины возникновения первичного гипогонадизма

Болезнь связана со следующими врожденными причинами:

• аплазией (отсутствием) яичек;
• неправильным развитием семенных канальцев;
• крипторхизмом (неопущением) яичек;
• генетическими аномалиями (синдромами Клайнфельтера, дель-Кастильо, Шерешевского-Тернера);
• мужским гермафродитизмом (синдромом Рейфенштейна).

Иногда первичный гипогонадизм оказывается приобретенным.

Причины:

• опухоли или травмы яичек;
• инфекционные и воспалительные болезни (орхит, везикулит, дифферентит, эпидидимит);
• токсическое воздействие на организм (химиотерапия, гормональные препараты, алкоголь), приводящее к снижению работоспособности тестикул.

Чаще всего болезнь возникает после травм, операций на мошонке, лучевом поражении тканей, а также в результате осложнений инфекционных заболеваний (туберкулеза, сифилиса, ветряной оспы, свинки).

Причины возникновения вторичного гипогонадизма

Заболевание вызывается генетическими отклонениями и врожденными патологиями, среди которых:

• синдром Каллмена, сопровождающийся дефектом гипоталамуса;
• гипофизарная карликовость;
• синдром Паскуалини, связанный со снижением выработки лютеинизирующего гормона при отсутствии других нарушений;
• врожденная опухоль, сдавливающая ткани гипофиза;
• синдром Мэддока;
• гемохроматоз.

Причины приобретенного вторичного гипогонадизма:

• приобретенные патологии гипоталамуса и гипофиза (синдромы Лоренса-Муна-Барде-Бидля, Прадера-Вили, Пехкранца-Бабинского-Фрелиха);
• опухоль или инфекция гипоталамо-гипофизарной зоны (следствие менингита или энцефалита);
• гиперпролактинемия, связанная с избытком гормона пролактина – ингибитора андрогенов (вызывает нормогонадотропный гипогонадизм);
• поражения гипоталамуса или гипофиза в результате операции или травмы;
• возрастные изменения, приводящие к снижению выработки тестостерона.

Обычно вторичный гипогонадизм приводит не только к расстройствам в половой сфере.

Он сопровождается неправильной работой щитовидной железы, замедлением роста, ожирением.

Симптомы

Признаки болезни у подростков

Если гипогонадизм появился у мальчика до 16–18 лет, то признаки таковы:

• замедленное половое развитие;
• недоразвитые яички и мошонка, небольшой половой член;
• увеличенные грудные железы (гинекомастия);
• высокий рост, узкие плечи, плохо развитая грудная клетка, удлиненные руки и ноги, слабая мускулатура;
• ожирение (скопление жировых отложений на ягодицах и бедрах, в области груди);
• отсутствие волос на лобке, в подмышечных впадинах, на лице;
• высокий тонкий голос;
• отсутствие полового влечения.

Гипогонадизм может сопровождаться не только внешними дефектами, но и психическими расстройствами (вторичный) или психическим инфантилизмом (первичный).

Признаки болезни у мужчин

Гипогонадизм проявляется менее тяжело, если он возник, когда половое развитие мужчины уже было полностью завершено.

Его симптомы:

• уменьшение величины яичек;
• малое количество волос на лице и теле;
• ухудшение состояния кожных покровов;
• ожирение по женскому типу, гинекомастия;
• снижение потенции, полового влечения;
• болезни сердца и сосудов, анемия, головокружения, колебания давления;
• уменьшение количества эякулята и ухудшение его качества;
• невозможность зачать ребенка;
• остеопороз, атрофия мышечной ткани, слабость мышечного каркаса.

Такие симптомы сопровождаются ухудшением общего состояния больного. Он становится вялым, апатичным, с трудом выполняет физическую работу.

Если эти симптомы связаны с возрастными изменениями (происходят после 55 лет), может наблюдаться ухудшение памяти, рассеянность внимания, снижение мыслительных способностей.

Последствия

Самым тяжелым последствием гипогонадизма становится бесплодие. Недостаточное функционирование половых органов и снижение качества спермы приводит к тому, что мужчина лишается возможности зачать ребенка.

Если болезнь проявляется в зрелом возрасте, у мужчины повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и патологий костной и мышечной ткани.

Диагностика

Несмотря на то, что внешне гипогонадизм проявляется достаточно ярко, больному придется пройти комплексное обследование. Только так можно выявить причину болезни и устранить ее.

Для постановки точного диагноза врач (андролог или эндокринолог) проводит ряд исследований:

• визуальный осмотр больного;
• пальпация и осмотр гениталий;
• УЗИ органов малого таза;
• рентгенография для оценки состояния скелета;
• лабораторное исследование эякулята;
• исследование гормонального статуса (уровня тестостерона, пролактина, эстрадиола, гонадотропинов);
• анализ мочи на кетостероиды;
• КТ, МРТ, электроэнцефалография мозга.

При подозрении на генетическое происхождение заболевания проводится хромосомное исследование.

Лечение

Лечение гипогонадизма осуществляется только в специализированных медицинских учреждениях и всегда подбирается индивидуально. Самолечение народными средствами здесь не поможет – промедление лишь усугубит состояние больного и затруднит коррекцию симптомов.

Цель лечения мальчиков пубертатного возраста – скорректировать отставание в развитии половой системы. Цель лечения половозрелых мужчин – устранить недостаток андрогенов и половую дисфункцию.

Варианты лечения:

• фаллопластика при неправильном развитии полового органа;
• низведение яичка при его неопущении;
• трансплантация или имплантация яичка;
• пожизненный прием гонадотропинов или андрогенов;
• устранение фактора, приведшего к дефициту андрогенов.

Лечиться самостоятельно, в домашних условиях, не рекомендуется. Даже прием лекарственных средств следует осуществлять только под строгим наблюдением врача.

Если вовремя начать терапию, со временем можно уменьшить недостаток андрогенов, благодаря чему ускорится развитие половых органов, восстановится потенция и снизится риск развития сердечно-сосудистых болезней и остеопороза.

К сожалению, если болезнь возникла в юном возрасте, врачи смогут исправить только внешние ее проявления. Мужчина, переживший гипогонадизм в допубертатный период, не сможет иметь детей.

К нему могут приводить заболевания яичек (первичный гипогонадизм) или нарушение гипоталамо-гипофизарной оси регуляции секреции половых гормонов (вторичный гипогонадизм). Обе формы могут быть врожденными или приобретенными вследствие старения, различных заболеваний, приема лекарственных препаратов или воздействия иных факторов. Кроме того, некоторые врожденные формы дефицита определенных ферментов обуславливают различные степени рефрактерное органов-мишеней к действию андрогенов. Диагноз подтверждается исследованием уровня гормонов в крови.

Причины гипогонадизма у мужчин

Распространенность различных форм гипогонадизма определяется этиологией заболевания. Врожденные формы являются следствием хромосомных и генетических дефектов, приобретенные - травмы, инфекции или опухоли.

Наиболее частой причиной гипогонадизма как у мужчин, так и у женщин считают хромосомные аномалии, при которых нарушена закладка гонад. Синдром Клайнфелтера (дополнительная Х-хромосома) может быть диагностирован у 1 из 600 новорожденных мальчиков. Формы гипергонадотропного гипогонадизма, обусловленные дефектами ферментов стероидогенеза или резистентностью к гонадотропным гормонам, встречаются крайне редко.

Врожденный гипогонадотропный гипогонадизм является следствием нарушения формирования гонадотропин-продуцирующих клеток гипофиза.

Токсические эффекты ряда препаратов (химиотерапия при онкологических заболеваниях), лучевая терапия также могут оказывать влияние на герминативные клетки и гипофизарные структуры с последующим развитием гипогонадизма.

Когда при первичном гипогонадизме страдает секреция тестостерона, уровень тестостерона становится недостаточным для подавления выработки ФСГ и ЛГ, поэтому уровни ФСГи ЛГ поднимаются.

При вторичном гипогонадизме наблюдается недостаточность секреции достаточного количества ФСГ и ЛГ гипоталамусом (или гипофизом). Острые системные заболевания способны привести к временному вторичному гипогонадизму. Некоторые синдромы гипогонадизма имеют как первичные, так и вторичные причины, смешанный гипогонадизм представляет список некоторых наиболее частых причин гипогонадизма по категориям.

Некоторые синдромы гипогонадизма (например, крипторхизм, некоторые системные заболевания) влияют на сперматогенез в большей степени, чем уровень тестостерона.

Причины гипогонадизма у мужчин

Идиопатический гипогонадизм:

• синдром Каллмана;
• мутации генов рецептора ГнРГ или GPR54;
• идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм;
• фертильный евнухоидный синдром;
• врождённая гипоплазия надпочечников (мутация гена DAX-1);
• мутация хромосомного гена 15q11-13;
• синдром Лоренса-Муна-Бидля

Функциональный гипогонадизм:

• физические упражнения чрезмерной интенсивности;
• выраженное изменение массы тела;
• анаболические стероиды;
• стресс - физический/психологический;
• системные болезни;
• медикаментозные препараты

Органический гипогонадизм:

• опухоли, например аденома гипофиза, краниофарингиома, герминома;
• инфильтративные болезни, такие, как саркоидоз, гемохроматоз;
• травма головы;
• радиотерапия;
• хирургическое вмешательство в области гипофиза или гипоталамуса

Симптомы и признаки гипогонадизма у мужчин

Возраст, в котором появляется дефицит тестостерона обуславливает клиническую картину врожденного гипогонадизма, или гипогонадизма, манифестировавшего в детстве или взрослом возрасте. Врожденный гипогонадизм может появляться в 1-м, 2-м или 3-м триместре беременности.

Появление гипогонадизма в первом триместре приводит к неправильной половой дифференциации по мужскому типу. Частичный дефицит тестостерона приводит к развитию аномальных вариантов строения гениталий, варьирующих от гермафродитных половых органов до гипоспадии. Появление дефицита тестостерона во 2-м или 3-м триместре ведет к формированию микропениса и крипторхизму.

Возникающий в детском возрасте дефицит тестостерона имеет несколько последствий и обычно не диагностируется до выявления задержки пубертата. Во взрослом возрасте такие больные имеют слабое развитие мышечной массы, высокий голос, маленькую мошонку, маленький половой член и яички, скудные волосы в области лобка. Возможно развитие гинекомастии и евнухоидного типа телосложения (размах рук на 5 см превышает рост и расстояние от лобка до стоп превышает расстояние от головы до лобка более чем на 5 см) вследствие позднего закрытия эпифизов и продолжения роста длинных трубчатых костей.

Манифестирующий во взрослом возрасте недостаток тестостерона имеет различные проявления в зависимости от степени и продолжительности наличия дефицита. Сниженное либидо, эректильная дисфункция, уменьшение умственных способностей, таких как визуально-пространственное мышление, нарушение сна, вазомоторная нестабильность (при остро возникшем, тяжелом гипогонадизме), аффективные расстройства, такие как депресии и приступы гнева, являются частыми проявлениями гипогонадизма.

Дефицит тестостерона может увеличивать риск ишемической болезни сердца.

Динамика ростовых параметров у таких детей с раннего возраста идет с отставанием. В период, предшествующий пубертату, скорость роста может снижаться до 3-4 см в год. При этом костный возраст по данным рентгенограммы лучезапястных суставов отстает от паспортного и соответствует ростовым параметрам ребенка. Показатели базальной секреции гонадотропинов и половых гормонов соответствуют допубертатным значениям. Однако при стимуляции гонадолиберинами секреция гонадотропинов указывает на активацию, соответствующую началу пубертата.

Задержка полового развития на фоне хронических заболеваний также сопровождается задержкой роста. Как правило, это заболевания с длительной хронической гипоксией или интоксикацией. Также болезни с недостаточным количеством питательных веществ, поступающих в организм. Нарушения полового развития наблюдаются как при значительном дефиците массы тела, так и при ожирении.

Диагностика гипогонадизма у мужчин

Врожденный или появившийся в детстве дефицит тестостерона часто удается заподозрить из-за аномалий развития или задержки пубертата. Позднее появление гипогонадизма следует предполагать на основании наличия симптомов и признаков, но оно может легко остаться незамеченным, потому что эти проявления являются нечувствительными и неспецифичными для диагностики заболевания. Синдром Клайнфельтера должен быть включен в круг диагностического поиска у юношей с задержкой пубертата. Гипогонадизм требует лабораторного подтверждения.

Диагностика первичного и вторичного гипогонадизма . Увеличение уровня ФСГ и ЛГ является более чувствительным для диагностики первичного гипогонадизма, чем уменьшение уровня тестостерона. Определение уровня ФСГ и ЛГ также позволяет оценить первичную или вторичную природу гипогонадизма; высокий уровень гонадотропинов даже при слегка сниженном уровне тестостерона указывает на первичный гипогонадизм, в то время как низкие или сниженные по сравнению с ожидаемыми при данном уровне тестостерона значения говорят о вторичном гипогонадизме. Увеличение сывороточного уровня ФСГ при нормальном сывороточном уровне тестостерона и ЛГ часто встречается, когда нарушен сперматогенез, но секреция тестостерона сохранна. Причина гипогонадизма обычно становится очевидной клинически. При первичном гипогонадизме дальнейшая лабораторная диагностика не требуется, хотя некоторые клиницисты производят исследования кариотипа для окончательной постановки диагноза синдрома Клайнфельтера.

Общий (либо подсчитанный свободный и слабо связанный) сывыроточный уровень тестостерона, сывороточные уровни ФСГ и ЛГ измеряют в одном образце крови. Изначальный скрининг уровня тестостерона может быть произведен в любое время суток, но повторное исследование уровня тестостерона следует производить в утреннее время с целью верификации гипогонадизма. Вследствие увеличения концентрации ГСПГ с возрастом, общий уровень тестостерона является менее чувствительным диагностическим критерием гипогонадизма в возрасте после 50 лет.Хотя сывороточный уровень свободного тестостерона более точно отражает функциональный уровень тестостерона, его измерение требует равновесного диализа, который технически сложен и не везде доступен. Некоторые коммерчески доступные диагностические наборы, включая аналоговый набор для измерения уровня свободного тестостерона, претендуют на способность определения концентрации свободного тестостерона, но результаты такого измерения часто неточные, особенно при ожирении и гипотиреозе, когда происходит изменение концентрации ГСПГ. Уровень свободного тестостерона может быть подсчитан на основании значений уровня ГСПГ, альбумина и общего тестостерона: такие калькуляторы доступны онлайн. Вследствие пульсового характера секреции ФСГ и ЛГ, уровень гонадотропинов часто измеряют путем смешения 3 образцов крови, полученных с интервалом в 20 мин., но такой метод измерения редко добавляет клинически важные сведения к информации, получаемой при однократном заборе крови.

Оценка спермограммы может быть важной и должна производиться у мужчин, которым необходимо лечение от бесплодия. У подростков и взрослых мужчин образец спермы, получаемый путем мастурбации после 2 дней полового воздержания, представляет собой отличный показатель функционального состояния семенных канальцев.

Диагностика вторичного гипогонадизма . Так как любое системное заболевание может приводить к временному снижению уровня тестостерона, ФСГ и ЛГ, вторичный гипогонадизм должен быть подтвержден путем повторного измерения уровней этих гормонов с интервалом как минимум в 4 нед. после разрешения системного заболевания. Если в ответ на внутривенное введение ГнРГ уровень ФСГ и ЛГ увеличивается, считают, что имеет место конституциональная задержка пубертата. Если же уровни не увеличиваются, вероятно наличие истинного гипогонадизма.

Для определения причины верифицированного вторичного гипогонадизма в лабораторные исследования необходимо включать измерение сывороточного уровня пролактина и насыщения трансферрина железом (скрининг на гемохроматоз). С целью исключения макроаденомы или другого образования гипофиза у мужчин в возрасте менее 60 лет и в связи с отсутствием иных причин гипогонадизма производится визуализация зоны турецкого седла при помощи МРТ или КТ; то же самое делают у пациентов с очень низким уровнем общего тестостерона (менее 200 нг/дл), повышенным уровнем пролактина или симптомами, характерными для опухоли гипофиза. Также, если присутствуют симптомы или признаки синдрома Кушинга, выполняют суточный сбор мочи для определения концетрации кортизола или дексаметазоновую пробу. Если по данным этих исследований не выявляется никаких патологических изменений, ставится диагноз идиопатического вторичного гипогонадизма.

Дифференциальная диагностика

Диагностика гипогонадизма в отсутствие симптомов задержки полового развития, а следовательно в допубертатном возрасте, не проводится. Исключение составляют такие симптомы, как микропенис и крипторхизм у мальчиков. Данные аномалии наружных гениталий требуют динамического наблюдения и исследование функции гонад в возрасте пубертата.

Подозрение на гипогонадизм может возникнуть у детей до наступления пубертата в случае маленького объема яичек, крипторхизма, микропениса. В этом случае показано кариотипирование (высока частота синдрома Клайнфелтера).

В некоторых случаях до появления первых признаков физиологического пубертата появляется аксиллярное и лобковое оволосение. Эти симптомы являются следствием увеличения продукции андрогенов корой надпочечников и не могут служить признаками начала пубертата. Чаще появление признаков андрогенизации совпадает с клиническими симптомами начала полового развития.

Показанием к гормональному обследованию является задержка полового развития после 13 лет у девочек и после 14 лет у мальчиков при отсутствии подозрения на хромосомную патологию или органические повреждения гонад.

До этого возраста исследование базальных показателей половых стероидов и гонадотропинов не является информативным. Период пубертата у детей протекает весьма индивидуально. Необоснованное исследование гормональных показателей может трактоваться неправильно, приводить к дополнительному обследованию. Особенно следует помнить о том, что секреция Л Г и ФСГ имеет пульсирующий характер (каждые 60-90 мин), поэтому однократное определение концентраций этих гормонов не отражает функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Показатели базальной секреции гормонов системы имеют возрастные особенности.

Лечение гипогонадизма у мужчин

• Терапия тестостероном.
• Заместительная терапия гонадотропинами для восстановления фертильности вследствие вторичного гипогонадизма.

Лечение направлено на обеспечение адекватного возмещения дефицита андрогенов удобным и безопасным способом. Хотя у больных с первичным гипогонадизмом при любом методе гормональной терапии фертильность не восстановится, пациенты со вторичным гипогонадизмом часто становятся фертильными при терапии гонадотропинами. Препараты тестостерона, обсуждаемые в настоящем материале, включают средства, доступные на рынке США. В других странах могут быть представлены и другие препараты.

Терапия тестостероном . У юношей, у которых не наблюдается признаков полового созревания в 15 лет, назначают препараты тестостерона энантата длительного действия. Небольшие дозы приводят к некоторой вирилизации, но не ограничивают рост эпифизов костей. Другим подросткам с недостатком тестостерона назначают длительно действующие формы энантата или ципионата тестостерона в дозе, которая постепенно увеличивается в течение 18-24 мес с 50 до 100 и затем до 200 мг в/м 1 раз в 1-2 нед. Также могут использоваться транвдермальные гели, хотя они более дорогостоящие, могут вызывать передачу препарата половому партнеру при сексуальном контакте; кроме того, их сложнее точно дозировать. Имеет смысл переводить других подростков на применение 1% геля тестостерона во взрослых дозировках, когда их внутримышечные дозировки достигают эквивалента.

Лечение предотвращает или ослабляет выраженность таких проявлений, как остеопения, потеря мышечной массы, вазомоторная нестабильность, потеря либидо и иногда эректильная дисфункция. Хотя влияние тестостерона на заболевания коронарных артерий до конца не ясно, заместительная терапия тестостороном может улучшать коронарный кротовоток и снижать риск ишемической болезни сердца. Варианты заместительной терапии включают 1% гель тестостерона, инъекции тестостерона энантата или ципионата, пластырь с тестостероном, устанавливаемый на слизистую оболочку щеки (30 мг дважды в день) или трасдермально. При использовании геля тестостерон достигает более адекватной физиологической концентрации гормона в крови, однако внутримышечные инъекции и пластыри иногда используют из-за их более доступной цены.

Побочные эффекты тестостерона - эритроцитоз, акне, гинекомастию и очень редко увеличение или отек предстательной железы; обструктивная симптоматика нижних мочевых путей встречается редко. Терапия может вызывать рост существующего рака простаты и теоретически может способствовать клинической манифестации латентного рака простаты. Более предпочтительно использование инъекционных или трансдермальных форм тестостерона вместо пероральных.

Каждые 6-12 мес. следует определять гематокрит. Если гематокрит достигает значения равного или больше 54%, доза тестостерона должна быть снижена на одну четверть или одну треть. Так как влияние заместительной терапии тестостероном на уровень ПСА не ясно, значительное увеличение уровня ПСА должно заставлять рассмотреть необходимость биопсии простаты у мужчин, которым по всем остальным параметрам показана диагностика и лечение рака простаты.

Лечение бесплодия, связанного с гипогонадизмом . Бесплодие, которое, помимо гипогонадизма, имеет много других возможных причин, полностью рассмотрено в другой главе. Бесплодие при первичном гипогонадизме является бесперспективным в аспекте гормональной терапии. У мужчин с первичным гипогонадизмом иногда обнаруживается небольшое количество внутрияичковых сперматозоидов, которые могут быть извлечены с использованием микрохирургических технологий и использованы для оплодотворения яйцеклетки методами вспомогательных репродуктивных технологий (например, интрацитоплазматической инъекцией).

Если вторичный гипогонадизм является следствием заболевания гипофиза, заместительная терапия гонадотропинами обычно дает эффект. Терапия начинается с назначения ЛГ После прекращения приема всех экзогенных андрогенов, возмещение дефицита ЛГ обычно начинают с назначения человеческого хорионического гонадотропина (чХГ). Доза корректируется после 3 мес терапии для достижения нормального сывороточного уровня тестостерона. Каждый месяц производят оценку спермограммы, однако улучшения ее результатов можно ожидать как минимум через 4 мес. Заместительную терапию ФСГ которая является более дорогой, начинают, если за 6-12 мес. заместительной терапии ЛГ не происходит индукции сперматогенеза. Для нее используется человеческий менопаузальный или человеческий рекомбинатный ФСГ, с изначальной дозировкой 75-150 мЕД 3 раза в нед.

Вторичный гипогонадизм вследствие поражения гипоталамуса изначально лечат путем комбинированной терапии ЛГи ФСГ,т.к. комбинированные препараты доступны; если лечение оказывается неэффективным, заместительная терапия ГнРГ (каждые 2 ч подкожно путем введения через программируемый микронасос) может оказаться более эффективной. У большинства (80-90%) мужчин наблюдается положительный ответ при данных режимах лечения.

Синдромальные формы гипогонадизма

Синдром Прадера-Вилли - заболевание, обусловленное хромосомной аномалией. Составляющими синдром клиническими нарушениями являются гипогонадизм, ожирение, мышечная гипотония, задержка роста и умственного развития. В раннем возрасте выражена мышечная гипотония, вследствие которой отмечается задержка нервно-психического развития. Типичны мелкие кисти и стопы с укороченными пальцами, микропенис, крипторхизм. В последующем развивается ожирение и, как следствие, - сердечная недостаточность. Как правило, имеет место гипогонадотропный гипогонадизм.

Синдром Клайнфелтера - наиболее частое хромосомное заболевание у мальчиков представлено аномальным кариотипом 47XXY или мозаичным вариантом 46XY/47XXY и проявляется гипергонадотропным гипогонадизмом. Клинические проявления синдрома могут быть определены лишь в возрасте пубертата. Маленькие размеры полового члена и крипторхизм отмечаются и до возраста начала полового развития. В возрасте пубертата яички увеличиваются незначительно, имеют плотную консистенцию. В половине случаев бывает гинекомастия. Низкая андрогенная активность половых желез определяет задержку костного созревания и формирование евнухоидных пропорций тела с более высоким, чем у родителей, конечным ростом. В последующие годы инволюция тестикул приводит к гипогонадизму.

В ряде случаев выявляются костные деформации в виде стигм дизэмбриогенеза: микрогнатия, гипертелоризм, клинодактилия. Чаще, чем у здоровых, развиваются злокачественные новообразования - герминативно-клеточные опухоли.

Для цитирования: Манушарова Р.А., Черкезова Э.И. Лечение мужского гипогонадизма препаратами тестостерона // РМЖ. 2006. №26. С. 1932

Мужской гипогонадизм обусловлен недостаточной секрецией тестостерона или отсутствием эндогенного тестостерона, который может возникнуть при многих заболеваниях, связанных с патологией яичников (первичная тестикулярная недостаточность) или патологией в регулирующих центрах (гипогонадотропный гипогонадизм). Вторичный, или гипогонадотропный гипогонадизм возникает вследствие гонадотропной недостаточности, которая может сочетаться с недостаточностью других тропных гормонов гипофиза. Секреция тестостерона контролируется гипоталамо-гипофизарно-яичковой системой . Выделение из гипоталамуса рилизинг-гормона ЛГ (ЛГРГ) стимулирует выброс гонадотропинов (ЛГ, ФСГ) из гипофиза. В мужском организме ЛГ стимулирует синтез тестостерона клетками Лейдига и способствует развитию яичек, а ФСГ совместно с тестостероном регулирует сперматогенез и созревание сперматозоидов . ФСГ также повышает активность ЛГ и синтез тестостерона . В свою очередь, тестостерон регулирует выделение ЛГ и ФСГ из гипофиза посредством отрицательной обратной связи. В клетках Сертоли, находящихся в яичках, вырабатывается полипептид - ингибин, который тормозит секрецию ФСГ (продукция последней стимулируется активином).

Первичный гипогонадизм обусловлен генетическими причинами или аномалией развития (синдром Клайнфельтера; 47 хху и его варианты), или вследствие приобретенных заболеваний (вирусный орхит и др.).
Вторичный, или гипогонадотропный гипогонадизм имеет наследственную (синдром Каллманна) или приобретенную (опухоли гипофиза) природу. Большинство форм гипогонадизма, диагностируемых у взрослых, являются приобретенными и наиболее часто развиваются вследствие ожирения, тяжелых системных заболеваний, приема некоторых лекарств . Часто вторичный гипогонадизм развивается как результат острых и хронических заболеваний, при синдроме приобретенного иммунодефицита, серповидно-клеточной анемии, циррозе печени, почечной недостаточности. Причиной вторичного гипогонадизма могут быть эпидемиологические факторы (курение, прием алкоголя), возрастные изменения в гипоталамусе и гипофизе.
У мужчин возрастные изменения в репродуктивной системе развиваются медленнее, чем у женщин. В настоящее время установлено, что первые изменения возникают на уровне яичек и заключаются в снижении числа клеток Лейдига и метаболической активности ферментов, участвующих в синтезе тестостерона, что приводит к уменьшению продукции тестостерона в ответ на стимуляцию гонадотропинaми и снижению его биодоступности.
Клинические проявления гипогонадизма слабо выражены, и поэтому мужской гипогонадизм считается плохо диагностируемым заболеванием.
Клиническая манифестация гипогонадизма зависит от возраста, в котором он возник, а также его причины и длительности недостаточности тестостерона. При развитии гипогонадизма во взрослом состоянии чаще всего не удается выявить изменений, но в некоторых случаях обнаруживается умеренная гинекомастия, уменьшение количества волос на лице и теле, при этом яички пальпаторно мягкие и небольших размеров .
Клинические проявления дефицита тестостерона у взрослых мужчин характеризуются рядом признаков и симптомов:
. Снижением полового влечения
. Ухудшением настроения
. Эректильной дисфункцией
. Олигоспермией или азооспермией
. Снижением плотности костной ткани
. Регрессией вторичных половых признаков
. Потерей мышечной массы и мышечной силы
. Усталостью
Возрастная недостаточность тестостерона может сочетаться с некоторыми физиологическими изменениями, такими как снижение мышечной массы и силы, увеличение количества жировой ткани, снижение костной массы и повышение частоты остеопороза и переломов даже при незначительной травме, снижение либидо и повышение частоты нарушений эрекции, а также ухудшение общего самочувствия.
При постановке диагноза необходимо определение в крови уровня тестостерона и гонадотропинов. При гипогонадизме отмечается постоянно низкая концентрация тестостерона в сочетании с повышенным (первичный гипогонадизм) или сниженным (вторичный гипогонадизм) уровнем ЛГ и ФСГ в крови.
Тестостерон - преобладающий гормон в крови мужчины, вырабатывается преимущественно (95%) яичками, образуется из холестерина, в значительно меньших количествах - корой надпочечников. Ежесуточный объем выделения тестостерона в плазму крови составляет приблизительно 6 мг, в яичках откладывается лишь незначительное количество тестостерона. Поступая в кровоток, тестостерон транспортируется в плазме при помощи секс-стероидсвязывающего глобулина (СССГ) или в связанном с альбумином или с другими белками крови виде. Небольшая часть тестостерона циркулирует в крови в свободной форме в динамическом равновесии со связанными фракциями .
Основная часть циркулирующего в плазме крови тестостерона преобразуется в более активную форму гормона - в дигидротестостерон (ДГТ) под воздействием фермента 5a-редуктазы (в коже, печени, предстательной железе). Часть тестостерона метаболизируется в эстрадиол посредством фермента ароматазы. Ароматизация тестостерона происходит в яичках, головном мозге и жировых тканях. Во многих тканях активность тестостерона зависит от его восстановления до дигидротестостерона, который также связывается цитозольными андрогеновыми рецепторами, затем происходит транслокация стероид-рецепторного комплекса в ядро, где он активирует транскрипцию и изменения на клеточном уровне, связанные с действием андрогенов .
У взрослого мужчины андрогены необходимы для поддержания репродуктивных функций и вторичных половых признаков. Тестостерон также влияет на мышечную силу и массу, распределение жировой ткани, костную массу, эритропоэз, сперматогенез, а также на половое влечение и потенцию. Кроме того, андрогены могут оказывать влияние на общий метаболизм, настроение и самочувствие.
Таким образом, андрогены учавствуют в поддержании здоровья мужчины в зрелые годы. Несмотря на то, что дефицит андрогенов оказывает отрицательное воздействие на организм мужчины, диагностике и лечению мужского гипогонадизма обычно уделяется недостаточно внимания. Пациенты часто отрицают наличие у них симптомов дефицита тестостерона, приписывая их другим заболеваниям, и клиницистам не во всех случаях удается их распознавать. По мере накопления информации о важной роли андрогенов для функционирования и здоровья мужского организма, мужской гипогонадизм становится предметом все большего внимания. В последние годы появляется все больше научных исследований, свидетельствующих в пользу применения заместительной терапии тестостероном у взрослых мужчин.
Основной целью заместительной терапии тестостероном является достижение концентрации тестостерона в крови, максимально приближенной к физиологическим значениям у мужчин с нормальной функцией яичек . В качестве этой терапии должны использоваться физиологические дозы тестостерона, а уровни тестостерона, дигидротестостерона и эстрадиола поддерживаться в пределах нормальных значений. Кроме того, препараты должны быть безопасны, а лекарственная форма удобна для пациента. В ряде исследований было показано, что применение заместительной терапии тестостероном у мужчин с гипогонадизмом приводит к восстановлению массы тела и снижению объема жировой ткани . При этом отмечается повышение либидо, улучшение сексуальной функции, а также самочувствия и настроения .
Лечение, направленное на нормализацию уровня тестостерона, представляется патогенетической терапией гипогонадизма, особенно у пожилых мужчин с возрастным андрогенным дефицитом.
При отсутствии лечения гипогонадизм может быть фактором риска развития остеопороза у мужчин, а применение заместительной гормональной терапии повышает плотность костной ткани. Андрогены стимулируют выработку эритроцитов путем увеличения образования эритропоэтина. Экзогенные андрогены вызывают подавление эндогенного тестостерона по механизму отрицательной обратной связи через снижение выработки ЛГ. Большие дозы андрогенов могут привести к подавлению и сперматогенеза в результате ингибирования продукции ФСГ.
Андрогены стимулируют синтез белка и подавляют их катаболизм, т.е обладают анаболическим эффектом.
Арсенал средств для заместительной терапии андрогенами постоянно расширяется, и в последнее время для лечения гипогонадизма применяются производные андрогенов для перорального применения, внутримышечное введение тестостерона длительного действия, трансдермальный пластырь с тестостероном.
Для перорального или сублингвального приема используются некоторые 17a-алкильные производные тестостерона (например, метилтестостерон, флуоксиместерон, оксандролон). Все эти препараты метаболизируются в печени, их необходимо принимать несколько раз в день, их андрогенные свойства низкие или варьируют. Более того, они гепатотоксичны и из-за особенностей метаболизма могут повышать уровень липопротеидов низкой плотности и резко снижать содержание липопротеидов высокой плотности.
Для внутримышечного введения применяются инъекции депо эфиров тестостерона (тестостерона энантат и тестостерона ципионат) в масляной суспензии. Иньекции могут назначаться 1 раз в 2-3 недели в обычной дозировке для взрослых 150-200 мг . В первые несколько дней эти препараты повышают уровень тестостерона до верхней границы нормы или несколько выше, который затем снижается до нижней границы нормы или ниже в конце интервала между введениями. Такие колебания уровня тестостерона в широких пределах могут привести к колебаниям либидо и настроения и могут привести к появлению акне, полицитемии и развитию гинекомастии.
Трансдермальный пластырь обеспечивает медленное поступление тестостерона в кровоток, не требует применения производных тестостерона. Эти системы обеспечивают физиологический уровень тестостерона в плазме, имитируя суточный ритм, наблюдаемый у здоровых мужчин. При этом не наблюдается колебаний, которые имеют место при применении иньекционных форм. Однако многие мужчины считают трансдермальный путь поступления тестостерона неприемлемым с косметической точки зрения. Кроме того, пластыри могут вызвать раздражение кожи, могут отклеиваться. Эта форма доставки тестостерона неудобна также из-за размера пластыря и необходимости еженедельной подготовки кожи мошонки. Приклеивание пластыря на мошонку приводит к некоторому повышению уровня дигидротестостерона, по-видимому, из-за высокого уровня 5a-редуктазы в коже мошонки, что приводит к усилению метаболизма тестостерона.
Прикрепление пластыря на других частях тела часто сопровождается местными кожными реакциями и тем самым приводит к прерыванию лечения.
В последние годы большое внимание уделяется исследованию преимуществ трансдермальных препаратов тестостерона.
Наиболее приемлемым является применение тестостерона в виде трансдермального геля, который наносится один раз в день на кожу (обычно в области плеча, надплечья или живота). Местные реакции при применении геля минимальны. Нанесение геля на кожу неинвазивно, безболезненно и может производиться в домашних условиях. Нанесенный гель незаметен для окружающих. Тестостерон в виде геля всасывается с поверхности кожи и поступает в кровоток, при этом постоянная концентрация тестостерона в крови поддерживается в течение 24 часов. В течение трех дней терапии пониженный уровень тестостерона возвращается к норме .
Не рекомендуется нанесение геля на область половых органов. Следует избегать контакта кожи больного с кожей другого человека.
Тестостерон при нанесении на поверхность кожи быстро высыхает и всасывается в кожу, в результате создается резервуар, из которого происходит его постоянное поступление в кровоток в течение 24 часов. При однократном применении - приводит к достижению нормального уровня тестостерона в крови через 1-2 часа после нанесения, и этот уровень поддерживается в течение 24 часов. После прекращения применения средняя концентрация тестостерона в крови оставалась нормальной в течение 24-48 часов, а затем снижалась до исходного уровня на 4-й день после последнего нанесения. Исследования показали, что при достижении нормальных значений тестостерона и продолжении приема препарата в той же дозировке уровень тестостерона в плазме крови поддерживается в пределах нормальных значений на 30, 90 и 180-й день после начала терапии. Было показано, что повышение уровня тестостерона зависит от дозы применяемого препарата, и каждые 2,5 г нанесенного препарата приводят к повышению средней суточной концентрации тестостерона на 125 нг/дл .
Около 2% циркулирующего тестостерона остается свободным (несвязанным), 44% связывается с секс-стероидсвязывающим глобулином (СССГ) и 54% слабо связывается с альбумином и другими белками . Альбумин-связанная фракция не прочная, легко диссоциирует и вместе со свободной фракцией может стать биодоступной. Фракция, связанная с СССГ, не обладает биодоступностью.
Инактивация тестостерона происходит главным образом в печени. Наиболее активными метаболитами тестостерона являются эстрадиол и ДГТ. В течение 30 дней от начала терапии тестостероном уровень эстрадиола в крови значительно возрастает и остается повышенным в течение всего периода лечения, но не выходит за пределы величин, характерных для мужчин с сохраненной функцией яичек.
В период лечения гелем тестостерона возрастает концентрация ДГТ параллельно с увеличением уровня тестостерона. Проведенные исследования показали, что средняя концентрация ДГТ в течение 180 дней терапии остается в пределах нормальных значений.
Перед назначением лечения должны быть учтены не только показания, но и противопоказания к применению препарата.
Показания: первичный и вторичный гипогонадизм у мужчин.
Противопоказания:
. Андрогены противопоказаны мужчинам при наличии карциномы или рака грудной железы и при подозрении на их наличие.
. Тестостерон не показан женщинам. Беременные женщины должны избегать любого контакта препарата с кожей. В случае контакта контактировавший участок кожи должен быть немедленно вымыт водой с мылом.
. Тестостерон не должен использоваться пациентами с гиперчувствительностью.
. Продолжительное применение высоких доз тестостерона может привести к побочным эффектам со стороны печени.
. У пожилых больных под воздействием андрогенов может повышаться риск прогрессии субклинического рака предстательной железы. Такие пациенты перед началом заместительной терапии тестостероном должны быть обследованы на предмет выявления этого заболевания.
. У пациентов, получающих терапию по поводу гипогонадизма, часто встречается гинекомастия.
. У пациентов, страдающих тяжелой сердечной, почечной или печеночной недостаточностью, лечение гелем тестостерона может вызвать осложнения, характеризующиеся отеками с застойной сердечной недостаточностью или без нее. В этом случае лечение должно быть немедленно прекращено и может потребоваться терапия диуретиками.
Под нашим наблюдением находились 17 мужчин, которые жаловались на ухудшение настроения, снижение полового влечения и либидо, быструю утомляемость, снижение мышечной силы. У 7 больных с гипогонадизмом не было выявлено никаких изменений, у 3 пациентов была обнаружена умеренная гинекомастия, уменьшение количества волос на лице и теле. Яички пальпаторно были мягкими и небольших размеров.
У 4 обследованных отмечалось ожирение (индекс массы тела составлял 32±0,03 кг/м2). У 9 пациентов отмечалось абдоминальное ожирение (110±4 см). Возраст пациентов колебался от 18 до 58 лет. Всем пациентам проводили УЗИ гонад и исследование уровня тестостерона, эстрадиола, ЛГ и ФСГ в плазме крови, а также содержание СССГ.
Как указывалось выше, большинство форм гипогонадизма у взрослых мужчин являются приобретенными и часто развиваются на фоне ожирения, тяжелых системных заболеваний, приема некоторых лекарств, серповидно-клеточной анемии, СПИДа, цирроза печени и почечной недостаточности. Все указанные причины были исключены до начала лечения.
По результатам обследования первичный гипогонадизм был диагностирован у 5 пациентов и вторичный соответственно у 12.
Лечение больных проводили водно-спиртовым гелем, содержащим 1% тестостерона, который наносили на чистую, сухую, неповрежденную кожу в области плеча, надплечья или живота 1 раз в сутки. Препарат обеспечивает поступление тестостерона в течение 24 часов. 5 г андрогеля содержат 50 мг тестостерона, примерно 10% дозы тестостерона, ежедневно наносимого на поверхность кожи, поступает в системный кровоток. Препарат обеспечивает поступление тестостерона в физиологических количествах и поддерживает уровень циркулирующего тестостерона в пределах нормы, как у здоровых мужчин.
Применение препарата продолжали от 3 до 4 месяцев. При необходимости пациентам назначали курс поддерживающей терапии: витаминами, применяли седативные средства и адаптогены.
При исследовании уровня тестостерона через 30 дней после начала лечения констатировали нормальное его содержание, при этом у пациентов с первичным гипогонадизмом концентрация ЛГ и ФСГ снижалась, но не достигала нормального уровня, и только через 2 месяца после начала терапии уровень обоих гормонов достигал нормальных величин. У больных с вторичным гипогонадизмом нормальные или сниженные концентрации ЛГ и ФСГ через 30 и 90 дней после начала терапии снижались до нижней границы нормы или несколько ниже.
Содержание эстрадиола в плазме крови повышалось значительно уже в первые 30 дней от начала лечения и оставалось повышенным в течение всего периода исследования (2-3 месяца), но не выходило за пределы нормальных значений для мужчин с сохраненной функцией яичек.
Средний уровень СССГ в течение 3 месяцев исследования практически не изменился ни в одной из групп.
Заместительная терапия гелем тестостерона в течение 3-4 месяцев благоприятно отразилась на состоянии пациентов. У подавляющего большинства из них (у 14) отмечалось значительное улучшение настроения, повышение работоспособности и физической активности, либидо, сексуальной активности. Эти улучшения начались уже в первые 2 недели от начала приема препарата и продолжались в течение всего периода лечения. У 3 пациентов с возрастным гипогонадизмом улучшение настроения, общего самочувствия, работоспособности появились через 2 месяца после начала приема препарата.
Применение заместительной гормональной терапии тестостероном привело к прогрессивному снижению массы жировой ткани у всех пациентов, что проявлялось уменьшением окружности талии (в среднем на 4-5 см за 1 месяц) и повышению мышечной массы в обоих группах пациентов.
При нанесении геля тестостерона на кожу лишь у двух пациентов наблюдалась местная реакция в виде легкого зуда кожи, который был краткосрочным и не потребовал прекращения применения препарата или лечения. Из других побочных эффектов: у одного больного появились головные боли на фоне приема препарата, в одном случае имела место астения и повышение артериального давления. В проведенном исследовании заболеваний предстательной железы или яичка мы не констатировали.
В проведенном нами исследовании применение 5 г препарата не оказывало отрицательного действия на функциональное состояние печени, в то же время пероральные препараты тестостерона при длительном применении обладают выраженной гепатотоксичностью (токсический гепатит, опухоли печени, холестатический гепатит и желтуха) .
При местном применении андрогенов возможна передача препарата через кожу при контакте с партнершой. Для предупреждения риска передачи андрогенов партнерше и ее вирилизации место нанесения препарата рекомендуется прикрыть одеждой. Исследования показали, что при прикрытии места нанесения препарата одеждой передача тестостерона партнерше пациента полностью предотвращалась. Если возникла ситуация, при которой контакт с кожей других лиц неизбежен, пациент должен принять душ. Для оптимального всасывания тестостерона достаточно 5-6 часов, после чего пациентам рекомендуется принимать водные процедуры.
У пациентов, длительное время получающих заместительную терапию андрогенами, следует периодически исследовать уровни гемоглобина и гематокрита, а также холестерина и липопротеидов высокой плотности.
Необходимо исследовать функцию печени и определять величину простат-специфического антигена.
Для правильного подбора дозы андрогенов необходимо исследовать уровень тестостерона в плазме крови.
Таким образом, применение препаратов тестостерона в качестве заместительной терапии у больных с гипогонадизмом патогенетически обосновано и оказывает позитивное влияние на все звенья полового акта (оргазм, эрекция, половое влечение, эякуляция). Препараты, содержащие 1%-й тестостерон, обладают минимальными побочными действиями и могут быть рекомендованы для терапии первичного и вторичного гипогонадизма.

Литература
1. В кн.: Болезни эндокринной системы - М:Медицина, 2000.-С.520-528.
2. Wilson J.D.Androgens.In:Gilman A.G.,consulting ed; Hardman J.G., Limbird L.E.,eds-in chief, Molinoff P.B., Ruddon R.W., eds.Goodman and Gillmans/The Pharmacologic Basis of Therapeutics.8th ed.New York, NY: Pergamon Press, Inc.,1990.- P.1413-1430.
3. Bagatell C.J., Bremner W.J. Drug therapy: androgens in men - uses and abuses.-
N.Engl.J.Med..-1996; 334.- P.707-714.
4. Tenover J.L. Male hormone replacement therapy including *andropause*. Endocrinol.
Metab.Clin.North Am.- 1998;27.-P.969-987.
5. Winters S.J. Current status of testosterone replacement therapy in man. Arch. Fam.Med.-
1999.-8.- P.257-263.
6. Griffin J.E., Wilson J.D. Disorders of the testes and the male reproductive tract. In: Wilson J.D., Foster D.W., Kronenberg H.M., Larsen P.R.,eds. Williams Textbook of
Endocrinology.9th ed.Philadelphia, Pa:W.B. Saunders Co;1998.- P.819-875.
7. Nieschlag E., Behre H.M. Pharmacology and clinical uses of testosterone. In: Nieschlag E., Behre H.M., eds. Testosterone: Action, Deficiency, Substitution. 2nd ed.Berlin - Heidelberg: Springer-Verlag: 1998.- P.293-328.
8. Wang C., Swerdloff R.S. Androgen replacement therapy. Ann.Med. 1997.-29.-P. 365-370.
9. Wang C., Berman N. Longstreth J.A. et al. Pharnmacokinetics of transdermal testosterone gel in hypogonadal men: application of gel at one site versus four sites: a general research center study./ J.Clin.Endocrinol.Metab.-2000.-85.- P.964-966.
10. Wang C., Swerdloff R.S., Iranmanesh A. et al.Transdermal testosterone gel improves sexual function, mood, muscle strength, and body composition parameters in hypogonadal men. J.Clin. Endocrinol. Metab.-2000.-85.- P.2839-2853.
11. Swerdloff R.S., Wang C., Cunningham G. et al. Long- term pharmacokinetics of transdermal gel in hypogonadal men./ J.Clin. Endocrinol. Metab.-2000.-85.- P.4500-4510.

– это показатель мужского здоровья. При недостатке половых гормонов развивается гипогонадизм у мужчин. Это заболевание чаще возникает в подростковом возрасте, затормаживает либо полностью останавливает развитие вторичных половых признаков. От вида проявления патологии зависит выбор метода лечения.

Гипогонадизм (или гипогенитализм) – это андрогенная недостаточность в организме. При этом уровень тестостерона слишком низкий, чтобы наступило половое созревание человека. Болезнь проявляется при частичном недостатке или полном отсутствии полового гормона.

Причинами такой патологии могут быть генетические заболевания, повреждения яичек или приобретенный дефицит тестостерона. Большая часть андрогенов (95%) вырабатывается в яичках, оставшаяся – в надпочечниках.

Для нормального полового развития мужчины необходимы:

• общий тестостерон в крови: 30-1200 нг/мл;
• свободный тестостерон: 52-280 нг/мл.

Такая патология развития встречается и у женщин, когда организм перестает развиваться из-за недостатка эстрогена. Виной чаще являются функциональная недостаточность яичников. Мужской или женский гипогонадизм может быть врожденным или приобретенным.

Классификация заболевания по причинам

Заболевание оказывает влияние на рост мужских половых органов, часто сопровождается ожирением. У детей может формировать «евнуховая» внешность. Лечение очень сложное и не всегда помогает пациентам справиться с недугом. Терапия подбирается в зависимости от вида патологии.

Первичный

Первичным называют гипергонадотропный гипогонадизм. Это классическое проявление патологии, когда половыми органами вырабатывается высокое количество тестостерона. Врожденный вид обусловлен генетической предрасположенностью. Чаще всего причиной является синдром Клайнфельтера, анорхизм.

Симптоматика при врожденной форме заболевания отличается:

• проблемы со сперматогенезом, отсутствие активности сперматозоидов;
• монорхизм, неопущение или другие патологии развития яичек;
• врожденные хромосомные отклонения;
• мужской ложный гермафродитизм.

Из-за врожденной формы заболевания у мальчика могут отсутствовать яички. Травмы, последствия облучения или снижение фертильности может спровоцировать приобретенный гипогонадизм. У мужчины с первичной врожденной формой отсутствуют вторичные половые признаки: останавливается рост, нет растительности на лице.

Вторичный

Вторичным типом называют гипогонадотропный гипогонадизм. Выработка половых гормонов, а именно тестостерона при мужском типе, приостанавливается из-за нарушения функциональности гипофиза. Врожденным стимулятором развития может быть синдром Кальмана.

Бывает вторичный тип и приобретенным, развитие отклонения провоцируется наличием в гипоталамусе или гипофизе опухолевых процессов. Андрогенная недостаточность возникает на фоне прохождения курса химиотерапии, из-за нарушения кровообращения.

Развитие патологии негативно сказывается на репродуктивной функции.

Возрастной гипогонадизм

Нормогонадотропный гипогонадизм у мужчин - это заболевание, при котором уровень тестостерона понижен незначительно. Заболевание чаще наблюдается у мужчин старше 35 лет. Сопутствуют патологии нарушение эректильной функции и сниженная фертильность.

Не все врачи признают такую форму отклонений, так как клинических признаков по результатам лабораторных исследований не наблюдается. Заболевание проявляется у мужчины в виде внешних симптомов: ожирение, изменения характера, отсутствие эрекции.

Возрастной гипогонадизм у мужчин развивается из-за повышенного показателя гормона пролактина. Влияет на гормональный уровень стресс, принятие некоторых медикаментов и наличие заболеваний обмена веществ (сахарный диабет).

К какому врачу обратиться

При обнаружении симптомов следует обратиться за помощью к специалисту. Занимается гормональными проблемами эндокринолог. Рекомендуется также пройти обследование у сексолога и андролога.

При нарушении сексуальной функции и фертильности можно проконсультироваться с репродуктологом. Врач поможет восстановить мужскую способность к зачатию. В некоторых случаях гипогонадизм – симптом раковой опухоли, потребуется обследование онколога.

Симптомы

Врожденная форма имеет отличительные черты от приобретенной. Первичное проявление из-за генетической предрасположенности может протекать бессимптомно. Признаки болезни можно разделить на две группы: до пубертатного периода и после.

Симптомы тестикулярной недостаточности до полового созревания:

• высокий или низкий рост;
• нарушение пропорциональности тела;
• узкая грудная клетка, плечи;
• недоразвитость скелета;
• формирование фигуры по женскому подобию;
• гинекомастия;
• высокий тембр голоса;
• анатомические особенности строения (гипоплазия яичек, отсутствия складки в мошонке, микропенис;
• оволосение как у женщин;
• нарушение функциональности предстательной железы;
• эректильная дисфункция;
• сексуальная пассивность;
• нарушение фертильности.

Присутствовать у молодого пациента могут только несколько из перечисленных симптомов. Внешне мальчик будет схож с девушкой по развитию фигуры и высоте голоса. В детском возрасте особенно важно вовремя начать лечение.

Возрастные симптомы гипогонадизма:

• нарушение функциональности яичек;
• оволосение по женскому типу;
• снижение эластичности кожи;
• лишний вес, развитие ожирения;
• сексуальная пассивность;
• бесплодие.

Признаки болезни практически не отличаются. Низкий уровень тестостерона в пожилом возрасте иногда не считают за патологию. После 35 лет, если мужчина хочет сохранить способность к зачатию, требуется немедленно обратиться к эндокринологу.

Диагностика

Уже на первом осмотре врач поставит предварительный диагноз. Для уточнения подозрений придется пройти лабораторное или другое дополнительное исследование.

Диагностические методы:

1. Осмотр врача. Эндокринолог проведет анализ развитости первичных и вторичных половых признаков, наличие волос на груди и лице. Также важную роль в определении диагноза играют жалобы пациента и его анамнез.
2. Лабораторные анализы. Потребуется пройти полное гормональное исследование крови. Определяется уровень тестостерона, ФСГ, ЛГ, пролактина. В некоторых случаях, особенно в детском возрасте, назначается генетическая экспертиза (подозрение на хромосомные изменения).
3. Рентгенологическое исследование. Потребуется определить костный возраст при помощи денситометрии (чаще назначается пациентам до 18 лет), происходит сравнение с паспортным показателем. Также назначается рентген с использованием турецкого седла. Исследование расскажет о функциональности гипофиза.

При подозрении на бесплодие или сниженную фертильность врач назначит спермограмму. Обычно в качестве дополнительной диагностики проводится исследование на наличие раковых опухолей. В некоторых случаях показана биопсия яичек.

Лечение

У пациента есть шанс вернуть способность к зачатию и развить функциональность половой системы. Необходимо вовремя обратиться к врачу. Диагностика часто бывает затруднена, если мальчик в юном возрасте стесняется сообщить о недоразвитости половых органов.

Есть три основных пути лечения: медикаментозное, консервативное и хирургическое. Операция показана в крайнем случае, когда другие терапевтические методы не принесли желаемых результатов.

Гормональное

Медикаментозное лечение назначается по результатам лабораторного исследования. Пациенту необходимо регулярно посещать эндокринолога, чтобы следить за эффективность терапии. Мужчины могут проходить гормональный курс под контролем андролога.

Применяется гормональная терапия для повышения уровня тестостерона. Назначаться могут препараты в различных формах: мази, гели, инъекции и таблетки. Иногда применяют подкожные импланты тестостерона постоянного действия.

В детском возрасте стероиды не назначаются. Препараты для повышения фертильности показаны только в случае угрозы бесплодия. Гормональная терапия обладает высокой эффективностью, но имеет множество побочных эффектов.

Негативные последствия:

• повышение уровня эритроцитов;
• сгущение крови;
• гинекомастия;
• новообразования на предстательной железе.

В пожилом возрасте терапия также назначается с осторожностью. Гормональное лечение противопоказано при сердечно-сосудистых заболеваниях и варикозном расширении вен. При прохождении лечения рекомендуется проходить -диагностику и анализ ПСА, чтобы отслеживать изменения организма.

Симптоматическое

Еще один альтернативный гормональному метод – консервативное лечение. Это общеукрепляющие мероприятия, которые помогают укрепить мужское здоровье. Симптоматическая терапия подразумевает полную коррекцию питания и образа жизни.

Без лекарств можно обойтись, но процесс восстановления таким образом возможен только при приобретенной форме болезни. Рекомендуется в молодом возрасте (особенно подросткам) обратиться к психологу. Общение со сверстниками и стабильное психологическое состояние – залог успешного выздоровления.

Инновационные способы

В запущенных случаях, когда медикаментозное и консервативное лечение не помогает справиться с патологией, может быть назначена операция. Вид хирургического вмешательства зависит от вида гипогонадизма и причины.

Операционные методы решения проблемы:

• низведение яичка в область мошонки (при крипторхизме);
• перевязывание вены и восстановление кровообращения (при варикоцеле яичек);
• операция по устранению водянки;
• удаление новообразования мочеполовой системы;
• устранение гинекомастии;
• увеличение размера полового члена или имплантация;
• донорское яичко или протезирование искусственного органа.

Также проводятся пластические операции, если мужчина стесняется строения своего тела. Можно использовать липосакцию, липоскульптуру или моделирование фигуры. Такое хирургическое вмешательство носит эстетический характер.

Особенности течения болезни в разном возрасте

У детей на фоне гипогонадизма могут развиваться комплексы. Очень важно родителям вовремя заметить развитие патологии и начать соответствующее лечение. Психологическая помощь предотвратит развитие психических отклонений.

Важно пройти лабораторную диагностику и выявить причину патологии. Гормональное лечение детям назначается в том случае, если другие способы не помогают. Чтобы мальчик в будущем смог стать отцом, показано лечить его ами и другими безопасными препаратами.

Цель – нормализовать уровень андрогенов, чтобы у мальчика развивались вторичные половые признаки. Половое созревание может не наступить, если не предпринять меры. Когда пациент достигает совершеннолетнего возраста, разрешено использовать гормональные препараты для повышения уровня тестостерона.

Прогноз на выздоровление

Полностью вылечить болезнь не получится. Гормональная терапия поможет снизить андрогенную недостаточность, у пациента изменится внешность, появятся усы, борода и другие признаки, характерные для возраста мужчины.

При гипогонадизме можно полноценно жить, заболевание не опасно и не грозит смертельным исходом. Однако самое тяжелое последствие – развитие бесплодия.

Осложнения гипогонадизма:

• остеопороз,
• ожирение,
• малокровие,
• эректильная дисфункция,
• ослабленные мышцы,
• общая слабость.

Своевременное лечение поможет избежать неприятных последствий. Важное дополнение – соблюдение профилактических мер. В первую очередь, следует изменить образ жизни, заняться спортом и сбалансировать питание.

Профилактика

При врожденной форме гипогонадизма, когда родители в курсе проблемы, болезнь можно купировать. Предупредить яркое развитие симптомов андрогенной недостаточности можно путем изменения образа жизни.

Также рекомендуется больше гулять на свежем воздухе, беречь ребенка от травм половых органов и вирусных заболеваний. Взрослому мужчине рекомендуется вести постоянную половую жизнь, чтобы секс поднимал уровень тестостерона. Соблюдение простых правил поможет купировать заболевание.

Видео

Узнайте больше и гипогонадизме и его проявлении из видео.